Gérontopsychiatrie : Neuropsychologie et troubles psychiatriques

 

Dr Fabrice Lorin

Psychiatre PH au CHU Montpellier

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Le discours commun affirme que La Raison augmente avec l’âge

•Faux!

•Les délires et les dépressions augmentent avec l’âge

•Les suicides augmentent avec l’âge

 

 

TROUBLES ANXIEUX ET DEPRESSIFS CHEZ LE SUJET AGE

Remarquons tout d’abord la profonde méconnaissance des problèmes psychiatriques chez le sujet âgé

•Plaintes somatiques au premier plan

 

•Difficultés de verbalisation de la souffrance émotionnelle

 

•Pathologies médicales associées

•Banalisation des plaintes : " C'est normal vu son âge et son état …. "

 

Rappel épidémiologique :

•La dépression affecte 5 % des enfants prépubères

•10 à 15 % des adolescents

•20 % des adultes

•25 % des âgés de plus de 65 ans

•Le taux de dépression augmente avec l’âge.

 

 

 

•La dépression est donc très fréquente chez les personnes âgées

•mais elle est trop souvent mésestimée et sous diagnostiquée

•L'expression sémiologique est particulière,

•l'attitude médicale face aux personnes âgées peut perdre en objectivité.

 

 

LES ETATS DEPRESSIFS MAJEURS ASPECTS CLINIQUES

 

 

Dépression majeure et sujet âgé

•Trouble psychiatrique le plus fréquent

•Prévalence : 10-15 %

•Risque de suicide croissant avec l'âge

•Aggrave les problèmes médicaux associés

•Sous-diagnostiquée et sous-traitée

 

Facteurs liés au vieillissement

•Changements de personnalité

•Changements du niveau d’activité, mise à la retraite

•Isolement socio-affectif, veuvage

•Décalage des valeurs, approche de la fin de vie

•Perte d'autonomie plus que maladies associées

•Modifications biologiques et endocriniennes

•Problèmes cérébro-vasculaires

•Phénomènes démentiels et dégénératifs

•Associations médicamenteuses multiples

 

Dépression : variabilité des définitions

•Présence de symptômes dépressifs

•Existence d’un syndrome dépressif selon les critères diagnostiques du DSM IV ou de la CIM 10

•Atteinte d’un score seuil sur une échelle d’évaluation de la dépression

–Hétéro-évaluation : MADRS, HAM-D

–Auto-évaluation : Beck, HAD

 

 

Quelles différences entre une dépression majeure et une « déprime » ? La dépression est un trouble de l’humeur permanent : tristesse, absence de plaisir anhédonie, de motivation, diminution d’intérêt ou d’énergie

Trouble de l’humeur durable (≥ 2 semaines) et qui se pérennise dans le temps

 

Dépression majeure ou " déprime "?

•Un trouble de l’humeur dont le retentissement fonctionnel s’observe sur:

–Les activités quotidiennes, sociales et/ou familiales

–Les 4 activités physiologiques de base: sommeil, appétit , sexualité , motricité

 

 

Particularités sémiologiques de la dépression chez le sujet âgé

•Plutôt que la clinique, ce sont surtout la présentation et l'expression somatique qui prédominent.

•Trois signes majeurs: l'asthénie, les troubles du sommeil et les troubles de l'appétit sont au-devant de la scène clinique.

•Les plaintes subjectives psychiques comme la tristesse, la souffrance morale et l'envie de mourir sont au second plan.

•C'est l'interrogatoire et l'examen clinique qui devront les rechercher.

•Trouble de l'humeur parfois masqué par l'irritabilité, l’agressivité,  l'hostilité ou l'opposition

•Plaintes cognitives fréquentes : asthénie, fatigue, troubles de la mémoire et/ou de la concentration

•Anxiété souvent manifestée par l’agitation ou les plaintes somatiques (douleur, hypochondrie)

•Insomnie à interpréter en fonction de l’altération physiologique du sommeil due à l'âge

 

ð  Toujours interroger un déprimé sur ses idées suicidaires

•Idées noires, des pensées concernant la mort ?

•Sentiment que la vie ne vaut plus la peine d’être vécue, sentiment de désespoir , voire d’inutilité ?

•Idées suicidaires : sont-elles passagères, obsédantes, intenses, angoissantes ?

•Capacité à résister aux idées suicidaires ?

•Existence d’une planification, tentatives de passage à l’acte ?

•Moyens à disposition, isolement ?

 

 

•le 1/3 des 12 000 morts par suicide par an en France concerne les personnes âgées de plus de 65 ans

•surtout les hommes, en milieu rural, au domicile.

 

 

•Cinq signes évocateurs : l'isolement social, le tempérament impulsif, l’alcoolisation, la dépression, l’hostilité.

•L’interrogatoire doit donc évaluer les idées de suicide et contrairement à ce que l'on pense, les personnes âgées répondent facilement à cette question.

 

Les principaux facteurs de risque suicidaire

•Sexe masculin

•État dépressif majeur, mélancolie

•Scénario précis de réalisation

•ATCD de TS ou de conduites impulsives et/ou agressives

•Alcoolisme, toxicomanie (plus rare en gérontopsychiatrie)

•Perte récente, absence de soutien socio-affectif

•Placement depuis un mois en Maison de retraite ou EHPAD

 

 

ð  Une hospitalisation  peut permettre d'éviter un passage à l'acte.

 

 

Caractéristiques neuropsychologiques des états dépressifs majeurs

•Pas de perturbation du rappel immédiat

•Difficultés attentionnelles dans les épreuves d'attention divisée, ralentissement

•Perturbation de la mémoire explicite et de la résolution de tâches cognitives complexes

•Pas de perturbation de la mémoire implicite

•Difficultés dans le rappel différé et dans les épreuves demandant un effort cognitif continu (fatigabilité)

 

Les formes cliniques de la dépression chez le sujet âgé

•Dépression mélancolique et/ou délirante : Idées hypochondriaques, incurabilité, culpabilité, persécution, jalousie, négation d’organes (Syndrome de Cottard)

•Dépression dans le cadre d’un trouble bipolaire

•Dépression unipolaire dans le cadre de troubles anxieux névrotiques

•Dépression tardive évoquant une étiologie organique

•Syndrome de glissement : asthénie, altération de l'état général, mutisme, refus de nourriture, opposition passive ou active

 

Imagerie cérébrale :

•Hyperdensités de la substance blanche sous-corticale et lésions des ganglions de la base

•Diminution de métabolisme globale ou localisée aux régions cingulaires et préfrontales

 

 

Etats dépressifs majeurs et pathologies somatiques

•Troubles endocriniens (Hypothyroïdie)

•Cancers (Pancréas, leucémies)

•Etats de dénutrition (très fréquent chez les personnes âgées restées isolées au domicile)

•Maladie de Parkinson

•Maladie d'Alzheimer ou autres démences

•Apnées obstructives du sommeil: SAOS

•Médicaments (Antihypertenseurs)

• Troubles cérébro-vasculaires

 

Dépression majeure : une thérapeutique difficile

•L’observance du traitement : les estimations oscillent entre 30 à 50% des patients français qui ne respectent pas les ordonnances…

•30% ne répondront pas à un premier traitement par les antidépresseurs

•20% évolueront sur un mode chronique

•2-3 % aboutiront à un suicide

•Elles aggravent notablement le pronostic des maladies organiques associées

 

Traitement des dépressions majeures

•Antidépresseurs inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou mixtes IRSNA (sérotonine et noradrénaline)

•Psychothérapies cognitives ou dynamiques

•Electro-convulsivo thérapie (Electrochocs)

•Stimulation magnétique transcranienne

 

Caractéristiques de l'activité thérapeutique des antidépresseurs

•Les antidépresseurs ne sont efficaces que dans les états dépressifs majeurs

•Leur efficacité ne se fait sentir qu'après 10 à 20 jours de traitement et elle ne sera complète qu’à 12 semaines surtout chez le sujet âgé

•Leur activité est uniquement symptomatique et le traitement doit être maintenu au minimum 6 mois pour éviter le risque de rechute

•Une inversion de l'humeur (excitation maniaque ) est possible

 

 

 

DEPRESSION ET DETERIORATION COGNITIVE

 

Facteurs d’altération cognitive dans la dépression

•La pathologie dépressive : ralentissement, anxiété, ruminations dépressives

•Les altérations cognitives mineures (MCI) liées à l’âge

•Un processus démentiel débutant

•Les traitements en cours

–Anticholinergiques

–Benzodiazépines

–Sédatifs du SNC

 

Dans les dépressions associées à des altérations cognitives

•L’amélioration de la dépression peut s’accompagner d’une disparition des troubles cognitifs

•Les troubles cognitifs peuvent persister mais rester stables après disparition des symptômes dépressifs

•Le risque de développement ultérieur d’une démence est augmenté

 

Dépression, MCI (Mild cognitive impairment) et démence

•15-30% des sujets âgés présentent des symptômes dépressifs significatifs

•17-23% des sujets âgés non déprimés présentent des altérations cognitives non démentielles

•Les dépressions tardives et les altérations cognitives mineures sont deux facteurs indépendants mais qui augmentent le risque d’évolution démentielle

 

La dépression, facteur de risque pour la maladie d’Alzheimer ?

•Des antécédents de dépression majeure pourraient être liés au risque d’apparition ultérieure de la maladie (Mais les études sont contradictoires)

•Le rôle du cortisol et celui de facteurs vasculaires ont été avancés

•La dépression précède souvent l’apparition des premières altérations cognitives

 

Eléments cliniques en faveur de l'origine vasculaire d'une dépression

•Absence d'antécédents dépressifs

•Début rapide sans cause apparente

•Peu d'idéations dépressives, apathie, ralentissement psychomoteur objectif

•Facteurs de risque cardiovasculaires

•Lésions de la substance blanche à l’IRM

•Absence de réponse aux antidépresseurs

•Antécédents d'accidents vasculaires AVC, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète

 

Eléments cliniques en faveur de l'origine neurodégénérative d'une dépression

•Début progressif sans facteur déclenchant

•Absence de plaintes concernant les difficultés cognitives

•Absence d'antécédents personnels ou familiaux de troubles anxieux ou dépressifs

•Présence de troubles des fonctions supérieures autres que ceux de la concentration ou de la mémoire (aphasie, agraphie, acalculie)

•Anomalies aux examens d'imagerie cérébrale : IRM cérébrale et scintigraphie cérébrale

 

Penser aux effets cognitifs des médicaments anticholinergiques

•Egalement responsables de sécheresse buccale, constipation, tachycardie, sueurs, difficultés d’accommodation visuelle

•Catégories de médicaments en cause :

–Antidépresseurs tricycliques

–Neuroleptiques de première génération

–Certains antiparkinsoniens

–Certains antihistaminiques

–Certains antispasmodiques

 

Possibilité d’apparition tardive de complications des benzodiazépines

•Liées principalement à un ralentissement de leur élimination

•Mais aussi à une augmentation de sensibilité de leurs récepteurs

•Elles peuvent être cause :

–De troubles cognitifs notamment mnésiques

–De fatigue chronique de somnolence diurne

–De chutes ou d’incoordination motrice

 

Psychiatry in the elderly R.Jacoby & C.Oppenheimer, 2003 : En résumé, la dépression des sujets âgés est souvent associée avec des altérations cognitives mineures qui vont subsister chez une minorité d’entre eux ou être le signe avant-coureur d’une démence irréversible . En pratique, les patients déprimés présentant des altérations cognitives objectivables (MMS < 24) devront de ce fait être suivis après guérison de leur dépression du fait de leur risque accru d’évolution démentielle

 

CLINIQUE DES TROUBLES ANXIO-NEVROTIQUES

 

Névroses ou troubles anxieux ?

•Psychonévroses (Freud) : La théorie psychodynamique envisage :1) Des mécanismes psychopathologiques spécifiques 2) Des facteurs prédisposants de personnalité 3) Des syndromes cliniques caractéristiques

 

•Psychasthénie (Janet) : Autre théorie intégrative mais dans une perspective "neuropsychologique"

 

•Troubles anxieux (DSM, CIM): Description essentiellement syndromique et symptomatique

 

Classification DSM IV des troubles anxieux

•Trouble panique avec ou sans agoraphobie

•Phobies spécifiques

•Phobie sociale

•Trouble obsessionnel-compulsif

•État de stress post-traumatique

•État de stress aigu

•Anxiété généralisée

 

Les troubles anxieux du sujet âgé

•Moins fréquents que chez l'adulte jeune

•Prévalence de 10%

•Fréquente association aux troubles dépressifs

•Se manifestent surtout par l'anxiété généralisée et l'agoraphobie

•Les plaintes cognitives, la fatigue, les troubles fonctionnels, sont les symptômes d'appel les plus fréquents

 

Symptômes somatiques de l'anxiété

•Cardiovasculaires :

–Palpitations, tachycardie

–Douleurs précordiales

–Augmentation de la pression artérielle

•Respiratoires

–Dyspnée, sensation d’étouffement

–Pesanteur thoracique

–Bâillements, soupirs

–Hyperventilation, hyperpnée

 

•Neurologiques :

–Sensations vertigineuses

–Céphalées, maux de tête, douleurs musculaires

–Paresthésies, fourmillements des doigts et extrémités, modifications sensorielles

–Insomnie, sommeil superficiel

–Difficultés de concentration ou de mémoire

–Dépersonnalisation, déréalisation

–Hypervigilance, fatigue

–Tremblements

 

•Digestifs :

–Difficultés de déglutition, dysphagie

–Douleurs épigastriques ou abdominales

–Diarrhées, aérophagie, bouche sèche

–Épreintes, ténesme tension anale

•Autres

–Polyurie

–Sueurs

–Rougeur, pâleur

–Hyperthermie

 

Les autres symptômes de l'anxiété

•Psychologiques : appréhension, anticipation anxieuse d’un malheur à venir, inquiétude, tension corporelle et psychique, peur, irritabilité, impatience, angoisse, panique

 

•Comportementaux : Inhibition, agitation, maladresse, fuite, évitement, compulsions (rituels, manies, recherche de réassurance d’aide ou de sédation, alcoolisation), agressivité

 

Les aspects cognitifs de l’anxiété

•Corrélation négative entre l’intensité de la symptomatologie anxieuse et les performances cognitives

•Atteinte préférentielle de la mémoire de travail (court-terme) liée aux troubles attentionnels

•Difficultés de concentration liées aux intrusions incontrôlables de pensées anxiogènes (obsessions, inquiétudes)

 

La crise de panique

La crise d'angoisse ou de panique

•Début brutal sans raison apparente ; parfois nocturne ; intensité maximale en quelques minutes ; limitée dans le temps

•Symptômes somatiques au premier plan entraînant des consultations d’urgence : douleurs, étouffement, malaise, vertiges

•Chez le sujet âgé : agitation, demande d'aide urgente, augmentation de TA

•Cognitions marquées par un catastrophisme, sentiment de perte de contrôle, de danger imminent

•Comportements pathologiques de fuite, d’évitement ou de réassurance

•Modifications perceptuelles visuelles, auditives, temporelles, sensations de déséquilibre ou de perte des repères, déréalisation, dépersonnalisation

 

Le trouble panique est

•Début brutal, le plus souvent entre 25-35 ans

•Répétition de crises de panique spontanées avec apparition secondaire :

–D’une anxiété anticipatoire de nouvelles crises

–D’une anxiété focalisée sur certaines situations où le patient craint de se retrouver seul, de faire un malaise ou de perdre le contrôle

•Évolution fluctuant dans le temps

•Forme mineure : « la spasmophilie » des années 80…

 

 

Situations phobogènes chez les agoraphobes

•Conduite automobile

•Magasins, centres commerciaux, cinéma

•Avion, transports en commun

•Etre seul ou loin d’un pôle de sécurité

•Etre dans la foule ou faire la queue

•Etre enfermé ou loin d’une sortie

•Ponts, tunnels, escaliers roulants, ascenseurs

•Grands espaces, vide, hauteurs

•Coiffeur, dentiste, médecin, hôpital

 

Quelques phrases de phobiques parfois célèbres :

•Pascal : l’immensité des espaces infinis m’effraie (agoraphobie)

•Qui fuis-je ?

•La peur d’être coincé… me coince

•J’aimerai des voyages sans trajets

•Jean-Jacques Rousseau : « partout je suis intimidé, retenu par quelque obstacle ; mon désir croit avec ma honte et je rentre enfin comme un sot dévoré de convoitise et n’ayant osé rien acheter » (phobie sociale)

 

Trouble panique et agoraphobie chez le sujet âgé

•Troubles secondaires aux évènements de vie marquants et/ou à leur répétition: Retraite, deuils, hospitalisation, déménagement, agressions

•Troubles secondaires à des affections médicales: Coronaropathies, troubles neurologiques, anesthésies, pathologies ostéo-articulaires (Phobie de la marche)

 

Anxiété secondaire aux évènements de vie et traumatismes

Pathologies post-traumatiques : définitions CIM et DSM

•Le sujet est témoin ou victime d'un événement impliquant une menace réelle ou virtuelle de mort, de blessure importante ou d'atteinte majeure à son intégrité corporelle ou psychologique

•Deux formes sont identifiées :

–Une réaction immédiate : le stress aigu (2-30 jours)

–Une forme chronique, parfois retardée, l'état de stress post-traumatique (Plus de 30 jours) PTSD Post Traumatic Stress Disorder

 

Ecole française psychiatrique classique :

•Névrose traumatique: traumatisme psychique sans lésion somatique

•Névrose post-traumatique: traumatisme psychique + lésions corporelles (déportés, rescapés avalanche, AVP…)

 

 

Symptômes dissociatifs observés dans les états aigus de stress

•Confusion, sidération, errance

•Sentiment d'engourdissement, d'anesthésie, de détachement, passivité

•Atténuation ou disparition des réponses émotionnelles

•Amnésie totale ou sélective de l'événement

•Déréalisation, dépersonnalisation

Aspects cliniques des pathologies post-traumatiques

•Symptômes dissociatifs propres au stress aigu

•Reviviscences, syndrome de répétition

•Hyperréactivité aux stimuli évoquant le traumatisme (absence d’extinction des réponses conditionnées) et évitement

•Hypervigilance, état d’alerte avec sursaut, insomnie

•Tendance à revivre le traumatisme sous forme essentiellement sensorielle et émotionnelle

 

Autres conséquences psychiatriques possibles d’un traumatisme psychique

•Etat dépressif majeur

•Trouble panique

•Trouble phobique

•Anxiété généralisée

•Trouble de l’adaptation (Trouble réactionnel)

 

 

L’anxiété chronique pathologique

Etats d'anxiété chronique chez le sujet âgé

•Le plus fréquent : l'anxiété généralisée

•Le plus invalidant : le trouble obsessif-compulsif (TOC)

•Les troubles phobiques et la phobie sociale, habituellement présents depuis l’adolescence

 

L'anxiété généralisée

•Évolution chronique (> 6 mois)

•Début à l'âge adulte, parfois à l'occasion d'un stress ou d'un changement important

•Appréhensions continues concernant la vie quotidienne ( travail, famille , argent , santé , … ) avec surestimation des probabilités de survenue d événements négatifs mais néanmoins réalistes

•Contrairement au TOC il n'y a pas de lutte anxieuse contre ces inquiétudes

•Les cognitions anxieuses ont un caractère incontrôlable, à l'origine de troubles de l’attention et de la concentration

•Elles s’accompagnent de symptômes d’ Hypervigilance (insomnie, tension musculaire, réactivité accrue, fatigabilité, hyperactivité, agitation)

•Les patients ont souvent une longue histoire de troubles fonctionnels : céphalées, troubles digestifs, rachialgies, insomnie, ….

 

Psychopathologie psychodynamique de l’angoisse :

•Angoisse de castration : névroses

•Angoisse de séparation : border line, personnalités dépendante, carencée,

•Angoisse de morcellement : psychoses

 

Troubles obsessifs-compulsifs

•Début progressif dans l’enfance ou l’adolescence ; consultation souvent tardive ; aggravation avec le temps

•Deux types de symptômes, isolés ou associés

–Les Obsessions : Intrusion subite de pensées d’impulsions ou d’images inappropriées entraînant un inconfort notable du fait de leur caractère incontrôlable, anxiogène ou inacceptable

–Les Compulsions : Comportements, rituels ou actes mentaux (compter, prier) répétitifs que le sujet accomplit pour diminuer son anxiété

•Le patient reconnaît la nature pathologique de ses troubles mais égodystone: discordant avec le moi

•Les troubles interfèrent avec les activités du patient (> 1h /jour) sa vie affective (50% de célibataires) et sociale

•Fréquente association à la dépression

•Amélioration le plus souvent limitée

•Formes invalidantes liées à l’intensité des rituels « lenteur obsessionnelle primitive »

 

Les intrusions cognitives des « TAG » et des « TOC »

•Incontrôlables

•Idées, monologues intérieurs, inquiétudes banales

•Variables

•Réalistes, égosyntones

•Liées à l'expérience du moment

•Pas de résistance ou de lutte active

•Hyperactivité, évitement

•Incontrôlables

•Idées, images, impulsions, croyances

•Constantes

•Absurdes, égodystones

•Intrusives, involontaires, détachées du contexte

•Tentative de lutte, de neutralisation active

•Compulsions

 

Quelques phrases de patients souffrants de pathologie obsessionnelle :

•J’aime un peu le changement mais pas le bouleversement

•Mon frère, il donne 5 fois des coups de pieds dans ses pneus avant de monter en voiture

•Je suis persuadée qu’en touchant les aliments ou en respirant les vapeurs de cuisson, je prends des calories. Alors je me lave et relave les mains, pour faire disparaître les calories

•J’ai l’obligation de me souvenir d’oublier

•Autrefois j’étais indécis, mais à présent je n’en suis plus si sûr.

 

Personnalité hystérique

•Séduction, érotisation de la relation

•Théâtralisme

•Suggestibilité,

•Perturbations des conduites sexuelles

•Infantilisme

•Mythomanie

 

Conversions

•les accidents paroxystiques

1- attaques d'hystérie: la grande crise à la CHARCOT (forme actuelle tétanie/spasmophilie

2- crises convulsives, tétanie, diagnostic différentiel avec l'épilepsie

3- syncopes, là où le regard d'autrui est présent (foule, cinéma, théâtre, rue, grandes surfaces)...

4- léthargie: la belle au bois dormant

 

•Les troubles durables ou permanents

1- amnésie

2- paralysies, astasie/abasie

3- anesthésies ne suivant pas les zones d'innervation des racines nerveuses

4- hyperesthésie, par exemple douleur de tout un hémicorps (en l'absence de pathologie intracrânienne et notamment thalamique

5- troubles sensoriels : cécité, brouillard visuel, aphonie (transitoire chez la femme, plus massif chronique chez l'homme), surdité Hystérique de guerre et standardiste

 

Traitements des troubles anxieux

Traitement symptomatique de l'anxiété : la psychoéducation

•Informer, rassurer, écouter

•Rattacher les symptômes à leurs causes

•Favoriser la verbalisation des problèmes

•L’hygiène de vie, l’hygiène du sommeil

•Les techniques de relaxation corporelle

•Les techniques de contrôle respiratoire

•L’exposition aux situations anxiogènes

 

Traitement symptomatique de l'anxiété : abord pharmacologique

•Médications d’action rapide : benzodiazépines (Xanax, Lexomil, Temesta, Valium, Lysanxia…, antihistaminiques (Atarax)

•Médications d’action progressive : azapirones

(Buspar), antidépresseurs inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (Déroxat, Prozac, Séropram …) ou mixtes (Effexor, Anafranil, Tofranil, …) ou IMAO

 

Effets secondaires des benzodiazépines

•A court terme :

–Sédation, asthénie, confusion (altération de la mémoire à long terme)

–Incoordination motrice, ataxie, chutes

–Altération de la mémoire à court terme

 

•A long terme :

–Effets rebonds

–Syndrome de sevrage

–Abus de benzodiazépines, dépendance, addiction