L'empathie et la transcendance

Pr Félix Perez

Maître de conférences en philosophie Université Paris 7

Introduction

Je ne vais pas m'interroger sur le Sens de l'empathie, je l'entends  comme Le partage d'un sentiment d'autrui....Le terme en français est récent 1960... Auparavant il y avait la sympathie terme qui lui-même est récent du XVIIIe siècle je crois, il désignait chez les Grecs des relations entre organes.

Je vais prendre les pleurs comme Exemple d'empathie, Ce n'est pas très académique, Mais les pleurs pour autrui remontent vers l'empathie...

Le terme d'empathie Traduction de Einfulhung  je l'ai rencontré avec Sigmund Freud et Edmond Husserl.... Avec Freud, (Lui-même l'a découvert avec Théodore Lipps), il désigne Une façon de connaître son patient, Celle de la Psychanalyse. Avec Husserl, Einfulhung C'est l'intropathie, c'est L'Expérience que je fais d'autrui comme premier objet, Expérience à laquelle je ne m'intéresse en réalité que parce qu'il me donne les Conditions Pour constituer un  monde objectif. Je fais d'autrui une expérience qui N'est pas en original, je ne peux  authentifier autrui, Je ne peux vivre ce qu'il vit, Mais il est la condition De compréhension du monde qui se donne à nous. C'est ce qui intéresse Husserl

La phénoménologie Approchera des sentiments, Des émotions, de L'empathie de façon neutre, Toujours théorique, Comme si tout accès À la réalité par un témoignage Émotionnel Était refusé. De façon sèche : on pourrait dire de façon dénuée d'empathie...

 La méfiance à l'égard D'une approche Émotionnelle est l'aboutissement d'une longue histoire Dont la philosophie porte les traces... Je voudrais montrer qu' une approche dénuée d'empathie Correspond à une crise plus ancienne et plus profonde que celle que l'on peut rencontrer dans la modernité. Je voudrais le faire D'abord Avec le texte que j'aborde De Platon Comme un  témoignage de ce manque,  Ensuite en évoquant brièvement l'histoire Du sujet De la connaissance dans la philosophie occidentale Qui prolonge Ce texte, pour dévoiler un sujet occidental qui cherche à être libre grâce à la raison ou à la lucidité, En dehors de l'empathie et, Enfin Montrer que les notions de visage et de substitution avec Levinas S'ouvrent Avant la raison, à partir d'une transcendance et permettent peut-être d' approcher l'empathie autrement.

Texte de Platon

Je commence par un texte de Platon Dans le Phédon 117 b 117e, C'est la dernière page du livre....

Je dis quelques mots sur le contexte

Ce livre est le récit de la mort De Socrate par Phédon, ses amis Parmi lesquels Phédon vont lui rendre visite Dans sa prison Le jour de sa mort, De quoi parlent-ils ce jour-là ? de la mort...

Lecture du texte

je lis le texte :Socrate dit : « Je suppose qu'il est permis de faire aux dieux Une prière pour que le sort soit favorable à ce changement de séjour, d' ici vers là-bas, Telle est donc ma prière et puisse-t-il en être ainsi !À peine avait-il dit ces mots qu'il porta la coupe à ses lèvres et tout tranquillement, tout facilement, il la vida...

Dans cet ouvrage il y a trois discours de la mort : l'un  scientifique :La mort est un simple processus d’éléments qui se décomposent après s'être composés Comme des Atomes qui se dissocient après s'être associés, Cela parle du corps et non de l'âme, Ce n'est pas la mort Pour Socrate mais C'est la mort clinique. 

Un deuxième discours Qui est tragique. La situation elle-même est Tragique : Socrate a décidé de Rester Et de ne pas fuir après le procès pour subir la peine qui lui a été Infligé. Mort révoltante, scandaleuse, injuste. Deux Chefs d'accusation injustes: Athéisme et corruption de la jeunesse....Athée, Il ne l'est pas, Il est animé par un dieu que les autres  ne connaissent pas, Tantôt un démon qui lui parle, Tantôt une raison qui le soumet...Corrompre la jeunesse...C'est le nom qu'on donne à La forme d'interrogation dialectique qu'il pratique avec tout le monde dans les Gymnases.

Dans ce deuxième discours, La mort est approchée Dans le texte de Platon par Le pathétique des pleurs de ceux qui regrettent Déjà Socrate, elle est évacuée Concrètement, Socrate fait sortir sa femme et menace son ami Apollodore  D'être expulsé également...

Troisième discours : celui du mythe, la mort narrative : D'où provient-t-il ? On peut avoir peur De la mort, se révolter, Chercher à Connaître et à expliquer La mort et même croire. On peut croire qu'après la mort il y a quelque chose, Que seul le corps disparaît,....C'est surtout de ce troisième discours qu'il est question dans le Phédon mais Aucun des discours ne parle de la mort, Il s'agit plutôt de nous dire Comment Il faut penser L’âme... En fait l'âme n'est pas abordée non plus... C'est à l'âme que s'applique le concept d'Immortalité....

L'âme est le support De ce qui est immortel : Il Est question des formes intelligibles...qui sont immortelles, Nous sommes déjà dans la théorie. On comprend alors que vivre Uni au corps est  une maladie, seule la philosophie nous en éloigne en rejoignant des formes intelligibles....

L'œil impassible

Il est question du deuxième discours Dans ce texte où Le pathétique de la mort est évacué Par Socrate

Il faut réduire l'émotion....Si l'on en parle ici, c'est qu'il n'y va pas seulement de Socrate et Il n'est pas question seulement de l'émotion. Il est question du narrateur Phédon, De ses amis, Et du fait que Socrate n'est presque plus qu'à moitié là, il est déjà ouvert à sa propre mort, seuls les autres sont encore là...

 Il y a comme un impératif Pour Socrate. Il faut saisir La mort par les idées et non par les larmes : Socrate s'accomplit dans sa plénitude, dans son être seulement lorsque il est  débarrassé du voile du corps...

Il Demande à Criton de ne pas dire que le cadavre de Socrate Est Socrate...115 e

Pourquoi ? parce que ce n'est pas le juste ton, ce n'est pas la juste mesure....

Pourquoi également ? Parce que « cela fait du mal aux âmes » 115e... Parler de la décomposition De notre être Fait du mal aux âmes... Les paroles ne sont pas en l'air...les paroles sont déjà de l'intelligible...Nous sommes déjà dans Du désincarné, un discours rationnel théorique Même s'il est question de croyance...

Un autre exemple De fausse note qui Nous intéresse dans notre texte  Sur les larmes de Apollodore et de Phédon : « Si j'ai renvoyé les femmes c'est surtout pour éviter semblable fausse note Car j'ai entendu dire qu'il faut mourir Avec des paroles De bonne augure » Les pleurs sont en trop Pour Socrate, Il faut répondre à la mort dans le juste ton... Il faut une âme avec un œil impassible, Des yeux sans larmes, ni pathétique Émotionnel ni décomposition, car il s'agit du corps et non de l'âme, De l'apparence et non de l'être....

L'Histoire de la philosophie de l' œil impassible

Prenons Quelques exemples Dans l'histoire de la philosophie Qui viennent confirmer La nécessité d'un œil impassible, de yeux sans larmes Du philosophe

Pour Spinoza, « La compassion…est une tristesse; par suite, elle est mauvaise par elle-même ».Pourquoi parce qu'elle n'est pas commandée par la raison, et que Le conatus, (concept de la force d'exister De chaque être) Rencontre la joie dans la compréhension rationnelle.

Pour Kant, La relation du sentiment Pour l'autre, c'est le Respect. Une personne suscite le respect Parce qu'à partir de sa raison elle a réussi à soumettre ses pulsions, Avec Kant je respecte la raison en l'autre.

Schopenhauer fait exception, il n'accorde aucune importance À la raison de Kant ni aux existences individuelles.  Les Individus se reconnaissent comme illusoires, «vide » absolu  . Leur seule réalité peut être trouvée dans la pitié. Par la pitié ils rejoignent une volonté, un vouloir vivre qui dépasse les individus, Mais c'est un vouloir vivre du monde, Cosmique, théorique.

Nietzsche Réagira contre cette désindividualisation de la volonté De Schopenhauer Dans le vouloir vivre du monde.... La compassion Selon lui est un ressentiment contre La Force de l'individu. La pitié redevient une dégénérescence, une déperdition de la force, De la puissance de la volonté....

Ainsi Dans toute la philosophie Depuis Socrate on ne pleure pas, ou On pleure peu... La pitié, le sentiment sont perte.. (Si Pascal pleure, C’est Comme croyant : « Joie, joie pleurs de joie je m'en suis séparé »)

Lorsque la phénoménologie utilisera le terme d'empathie Avec Husserl, Ce sera une description Des plus neutres et des plus sèches De l'expérience d'autrui....On approche Autrui comme une chose, Jusqu'à ce qu'il se Révèle qu'il n'en est pas une...

Elle nous permet cependant de distinguer L'empathie de la contagion affective,  de ne pas imaginer ressentir ce que ressent L'autre, De quitter une mythologie de la transparence d'autrui.

Heidegger Introduit L'existence derrière la vision Théorique de Husserl .Pourquoi ? Pour dire que Le rapport émotionnel se produit, s'effectue, se concrétise dans l'angoisse de ma mort, dans l'affrontement avec le néant. Il pense bien à autrui, Envers qui il faut être Plein d’égards, Mais celui-ci devient vite Un obstacle à l'authenticité... Je réalise mon être le plus propre Dans l'angoisse de ma propre mort, dans La lucidité De l'intervalle qui me sépare du néant...Autrui passe aux pertes et profits...Être dénué d'empathie N'est qu'une conséquence D'une histoire qui repousse les larmes.....

Pour en revenir à notre texte, Socrate qui ne pleure pas n'est pas uniquement Socrate. Socrate est une praxis occidentale, c'est la façon de vivre de l'homme occidental Depuis le début : l'œil théoricien : La république, c'est lui, le connais-toi toi-même, c'est lui, la question de La dignité ou L'indignité anthropologique De l'homosexualité, C'est lui.

 Depuis Socrate, Il y a une religion de l'intelligible. Le discours rationnel du savoir Exige que mon œil reste impassible, Qu'il ne pleure pas, Qu'il regarde La mort des autres à partir De l'immortalité de l'intelligible....On doit se soucier d'autrui avec des catégories qui sont soumises à ce que la raison peut maîtriser... L'obsession de la maîtrise des pleurs est métaphysique....

(J'ai choisi Les larmes comme forme d'empathie....)

Levinas Interprète Platon:

Et vint un philosophe qui n'avait pas peur des larmes : Dans un texte tiré d'un cours « la mort le temps » 1975 Levinas À partir de ce même texte du Phédon, est hanté par l'idée que Platon va plus loin que son personnage Socrate Dans notre texte....Ce que Socrate a manqué, Platon L'aurait vu, Il aurait vu que l'on ne peut pas réduire L'émotion de la mort d'autrui.. 

Rappelons-nous Heidegger : Toute l'émotion Se réduit à l'affrontement avec le néant dans l'angoisse

« L'irréductibilité de l'émotionnel se montre même dans l' effort socratique du Phédon, dialogue qui tend à  reconnaître dans la mort la splendeur même de l'être ( mort = être dépouillé de tout voile, être tel qu'il se promet au philosophe et qui n'éclate dans sa divinité qu'avec la fin de la corporéité). Même là, l'approche de Socrate mourant ne perd pas sa résonance affective, alors que la reconnaissance, dans le mourir, de cette annonce de l'être( Socrate sera enfin visible dans la mort) (Alors que le fait de mourir) se veut discours rationnel du savoir, théorie. C'est toute l'intention du Phédon : La théorie plus forte que l'angoisse de la mort. Mais il y a dans ce dialogue même l'excès  de l'émotion : Apollodore pleure plus que les autres, il pleure au-delà de la mesure - et l'on doit chasser les femmes. quel est le sens de cette affectivité et de ces larmes ? »E. Levinas. Dieu, la mort et le temps.  1993. p. 27

Selon Levinas, Socrate cherche à réduire le caractère émotionnel de la mort en reconnaissant  que Mourir, c'est voir  le tout et s'intégrer à lui et Ainsi enlever son pouvoir  Tragique à la mort ( 77e-78c) «  C'est toute l'intention du Phédon : la théorie plus forte que l'angoisse de la mort » .

 Voir le tout ? Qui voit le tout ?Une certaine étymologie grecque nous donne Théorie : « Theion orao »Voir Dieu, vision de Dieu....La théorie c'est la foi en le tout.

Mais il y a les autres pour qui le lendemain sans Socrate n'a aucun sens et Qui sont dans les pleurs...

  Platon ne traite pas Uniquement de Socrate, « Le seul à être Parfaitement heureux » Comme dit Levinas, mais Il choisit de traiter de ceux qui perdent Socrate et qui entendent la vulnérabilité du  mourant, la honte de lui survivre, et égoïstement l'anticipation du lendemain duquel la parole du maître s'absente déjà.   « Ce n'est pas sur lui mais sur mon propre sort que je pleurais... » dit Phédon au moment où Socrate boit son poison117c. :

« Quel est le sens de cette affectivité et de ces larmes ? » Se demande Levinas ? Les larmes ont-elles un sens ? Et si ce qui déborde l'ego avec les larmes n'est pas l'ego ? Et si les larmes ouvraient à une altérité ? Et si même lorsqu'elles sont des larmes sur moi, Moment Où j'ai honte comme Phédon de penser à moi parce que c'est l'autre qui meurt, et si Ces larmes étaient encore ouvertes à une altérité ? quelque chose hante la théorie, peut-être laisse-t-on une place à l'empathie ?

 De plus, Levinas constate qu'à la mort de Socrate : « un personnage manque : Platon.... » Où était-il ? Peut-être Ne pouvait-il venir ?Peut-être n'était-il pas Dénué d'empathie ?Peut-être que le traumatisme était trop grand Pour lui ?

Dans cette voie Des larmes, il faut passer à un sens de l'humanité qui ne se réduit pas Aux capacités intellectuelles, à la raison, à sa capacité de connaître. Les larmes seraient le résultat d'une visée adéquate si la vérité de la raison Se fondait sur une alliance  à autrui Qui la précède....

(Levinas : L'humanité ne serait pas la capacité de connaître, mais le souci de l'autre)

C'est tout le travail de Levinas : Celui qui aboutira à penser que Le psychisme ne commence pas dans un sujet Mais dans une façon d'Être tourné vers l'autre. Nous l'aborderons à travers deux ouvrages.

Dans « totalité et infini », Derrière L'œil impassible et Théorique, Derrière L’âme soumise aux idées, Levinas décrit le Récit d'un sujet hospitalier :D'abord c'est un ego enfermé en lui-même  et dont l'intériorité se déploie En jouissant de l'existence  et possédant Le monde,  Mais Face au visage il est dérouté ...Il a honte De La vulnérabilité qu'il rencontre  lorsqu'il voit le visage....Dès lors voir le visage, C'est En même temps une Détresse : le dénuement Et un enseignement : le maitre... Le maitre me dévoile la détresse... Hauteur et misère...le Visage se présente depuis le début Dans La résistance à une tentation du meurtre, j'entends « Tu ne tueras point » Comme si l'alternative face au visage était Soit parler soit tuer.... Je vois le pauvre... Peut-être suis-je tenté de Le tuer ? Mon humanité m'en empêche...J'ai honte... Le Visage est langage.... Je réponds à cet appel de détresse d'abord Par l'objectivité du langage....L'objectivité est justice De réparation...

 Le langage se profile dans une responsabilité, Il s'annonce dans la peur de commettre un meurtre. J'ai la responsabilité de l'autre, de l'inégalité dont il est La Trace...Cette responsabilité est la mienne Sans aucune proportion recherchée, Je n'attends rien de lui. J'ai la responsabilité de sa responsabilité.

Ce qui est décrit est le mouvement d'un moi séparé Qui entend la hauteur de L'autre, l’enseignant qui m'indique le pauvre, sans se soucier de savoir si l'autre est capable de réciprocité. Mais le pauvre peut être ignorant que doit revenir  à connaissance. Le moi entend la convocation du pauvre, de l'orphelin, la Veuve, et pourquoi pas le  malade....

Le malade est-il visage??? L'être face à la mort

Nous l'avons dit : Pour Levinas Parler de la mort c'est parler de la peur du meurtre... Mais peut-être aussi de la mort de l'autre ?

Que dit Levinas ?Lorsqu'il s'agit de la mort, L'envisage-t-il dans une alternative entre La splendeur de l'être Comme Socrate ou comme l'Ouverture à mon propre néant comme Heidegger ? Au contraire

« La solitude De la mort Se tient dans une conscience de l'hostilité Et par la même rend encore possible un appel à autrui, A son amitié et À sa médication. Le médecin est un principe a priori de la mortalité humaine » Page 260 TI

(On attend la sollicitude du médecin Sur un fond d'Hostilité, Même la mort de maladie  se vit comme si elle provenait d'une intention de nuire

Est-ce qu'on ne retrouve pas Criton, Celui qui est chargé de la médication Dans notre texte qui est au bord des larmes et qui est chargé De donner le poison, La médication Mortelle...Lui qui  avec tous les autres se sent responsable de la mort de Socrate...)

Pour Levinas, la médication et l'amitié Que je dois témoigner à l'autre et Que j'entends dans le visage d'autrui, ce de quoi je ne peux me dérober Est ce par quoi je suis moi, Moi et Pas un autre...Mais je reste responsable de l'autre. Responsable comment ?Responsable de le ramener à la raison ?

L'humanisme de l 'autre homme

( Voir le visage c'est être responsable et n'attendre  Aucune réciprocité, Mais jusque-là, La responsabilité consiste à conduire l'autre À être commandé par la raison ???Le visage me commande d'exiger de l'autre qu'il s'identifie lui-même En étant responsable...Responsable comment??En Étant conduit par la raison...) L'autre n'est-il reconnu que par ses capacités Intellectuelles ?Même s'il est malade et ne le peut?

Dans un article sur l'éthique médicale consacré à Levinas, La philosophe Corinne Morillon Se demande En le lisant  si Lorsque l'on traite de visage, On peut penser aussi à ceux qui ont perdu  l’identité de la personne (la mémoire, la parole, la faculté de délibérer de manière rationnelle), Par exemple le malade Alzheimer, Celui qui n'est pas obligatoirement présent à lui-même... qui a l'identité d’un être qui ne se définit plus par son histoire de vie, qui n'a pas le même présent .

Si le malade ou le mourant dans sa solitude attend le médecin, on pourrait croire que c'est le visage, mais il persiste encore dans ce visage l'exigence de la réponse comme être raisonnable...Il faut alors Chercher un changement dans l'Œuvre de Levinas, car Pour l'instant voir le visage,  c'est voir celui qu'Il faut ramener à la Responsabilité Sous L'Égide de la raison. Ce n'est pas suffisant...

D'un livre à l'autre : N'oublions pas Que dans « totalité et infini »...Voir le visage c'est entendre : tu ne tueras point.... J'entends le visage Lorsque j'entends la résistance au meurtre qui n'est pas matérielle mais éthique. C'est peut-être une impossibilité de la tentation ou de la tentative De tuer, Mais il est question de surmonter une violence...

Que devient le visage d'autrui dans « Autrement qu'Être » ?

Levinas dit alors :« Le visage s'alourdit d'une peau ». On ne traite plus De résistance éthique, Sur fond de violence ou d'hostilité, Mais d'obsession.... Le visage est approché « Dans l'obsession de cette Nudité et De cette pauvreté, De ce retrait ou de ce mourir »Page 143...

Le visage n'est plus la confrontation à Un Être Que mon égoïsme Me cache et Qui exige un Dépassement de ma violence et de ma spontanéité,, Une parole qui remplace une violence, Par un langage commun Mais il est L'obsession « d'une nudité, une peau à rides, un Retrait,  un mourir... »

La Vulnérabilité

Dans Autrement qu'être, Le langage Pour dire le visage devient celui de la vulnérabilité.... Désormais, Si l'on pense par exemple à un autrui, il ne se caractérise pas comme personne par la raison... Il faut alors passer à un sens de l'humanité où la personne Ne se réduit pas aux capacités intellectuelles....où L'autre peut ne pas être présent à lui-même, Et même Ne pas me reconnaître,

 La pensée de Levinas Dessine une nouvelle sensibilité qui ne commence pas dans l'œil impassible dénué d'empathie du sujet de la connaissance ou du sujet soucieux de sa mort, Craignant pour sa propre mort. Ce qui pourrait retentir sur une éthique médicale,

Pour Levinas Ma sensibilité Ne commence plus dans un ego mais est décrite comme un événement de « L'un pour l'autre ». Ma corporéité a un sens Qui commence avant moi, Avant mon présent. Par mon humanité, Je suis noué aux autres avant d'être noué à mon corps... Cela peut avoir des conséquence dans le rapport à autrui Du soignant. Je cite Corinne Morillon : « Les soignants, qui se soucient du bien-être et de la qualité́ de vie présente de l’individu dont ils ont la charge, doivent donc se hisser à une compréhension de l’humanité́ qui dépasse la manière dont, la plupart du temps, nous nous présentons les uns aux autres ».

Corine Morillon Approche la vulnérabilité de Levinas comme une mise en question D'une philosophie qui place la sensibilité En dessous de la raison. Par sa remise en question De La conception Occidentale De l'homme Comme animal rationnel, la sensibilité Envisagée comme Vulnérabilité Par Levinas serait plus apte à inclure Les patients, À Rejoindre L'autre dans ses émotions Même s'il est atteint de mutisme, d' enfermement, plus apte à chercher son regard et à lui parler, sans l’infantiliser, Même s'il ne répond pas avec les mêmes repères Rationnels et sociaux que tous les autres.

La question du malade comme visage:

Mais dans un horizon Qui conditionne peut-être l’éthique médicale, celui qu'aborde Corinne Morillon, Il faut reconnaître qu'il y a deux temps dans la pensée de Levinas, Celui qui rend le pauvre visible, Celui qui rend le malade accessible : 1/ Dans Un premier temps « totalité et infini » il n'y a pas de typologie claire du visage Avec Levinas. Il n'y a pas de forme de visage... Je peux  voir Le visage dans celle que j'aime, Mais c'est plutôt Face au pauvre, à L'enseignant Que le visage s'entendait dans « totalité et infini ». Le visage renvoie à deux critères :au dénuement du pauvre Et à la hauteur de l'enseignant....Même si l'enseignement Consiste à me rendre sensible à la nudité du pauvre....Mais Que faire lorsqu'il n'y a plus de hauteur, Plus d'enseignement...

Levinas dit que le visage est expression, Excès du visible mais où l'on entend Que l'autre est plus haut que moi, Il m'enseigne....Mais dans l'expression, Ce que l'on entend c'est La misère et la hauteur, la hauteur Par laquelle je vois la misère.

On peut se demander alors Devant Un patient atteint d'Alzheimer, qui est désarmé, qui ne me reconnait plus, que je ne reconnais plus, qui n'est plus habité par celui que J'ai connu, un être Dans lequel la misère et la hauteur se dissocient, s'il Est encore visage ?À cela On peut déjà répondre que pour Levinas,(En tout cas dans totalité et infini ) Le visage excède le visible et que  la face du visage ne lui vient pas non plus de la personne qui habite derrière ce visage, Son apparaître n'est pas la fenêtre d'une personne qui est derrière...Le visage c'est le pauvre, La veuve l'orphelin, l' étranger, Le premier venu. Ces catégories se réfèrent au dénuement....Peut-être donc aussi au malade ?Même s'il n'a pas la Hauteur De l'enseignement Et Qu'il n'est plus que Détresse Du dénuement. Ce n'est pas explicite dans Totalité et infini.

Dans l' exemple de Alzheimer on pourrait même réintroduire la tentation de meurtre, Étant donné la difficulté de voir une personne Que j'ai connu si expressive Lorsqu'elle est désormais dans son inexpressivité....Même si cette personne n'est plus qu'un fonctionnement biologique, On pourrait peut-être dire qu'elle est alors visage qui s’enlève sut la tentation de meurtre...

C'est Dans Autrement qu'être Dans un deuxième temps que Levinas, Pour redéfinir le visage, insiste davantage sur la subjectivité qui est d'emblée substitution....l'un pour l'autre... Le visage conduit à une obsession.... La substitution ne signifie pas Que je me mets à la place de l'autre, que je disparais, Mais que le moi est désormais défini par la responsabilité pour autrui . Le visage est le dénuement ou la pauvreté qui m'appelle et m'ordonne, obsession « d'une nudité, une peau à rides, un Retrait,  un mourir... ». Dans ce sens il n'est pas l'apparaître de quelqu'un qui serait cachée derrière Et qui Pour moi Se refuse ou s'absente....et que je pourrais être tenté de tuer, Ce qui serait le cas de l'être aimé que je ne retrouve Plus...En quoi est-il visage désormais ? Le visage  pourrait donc Alors concerner le dénuement De celui qui m'a fait face comme être aimé ou enseignant Et qui est désormais dans  une inexpressivité, Il serait alors visage dans la mesure où il me demande de prendre soin de lui....C'est cette voie qui ne s'annonce pas avec Socrate

Le retour du vertige

Il reste cependant que dans la pensée de Levinas, Il y a un retour du vertige face         au visage Dans le paragraphe trois du chapitre IV de « autrement... ». Celui-ci est incontournable...

Faisons le nouveau récit :Je suis un sujet Irréductible, Incomparable Dans la responsabilité pour autrui, Dans l'obsession De la nudité et de la pauvreté du visage... Je suis un sujet unique Par ma dette à l'égard d'autrui, Par la possibilité de me vider pour l'autre, « Hémorragie pour autrui » Comme si le sujet N'avait pas d'arrêt Possible À son épuisement, Dans une obsession non réciproque...

Comme dit Catherine Morillon, Les situations cliniques  me dévoilent Des patients qui peuvent Être dans l'enfermement, Atteints de mutisme, Et que dans le contexte de la vulnérabilité On peut rejoindre par des gestes, auxquels on peut savoir répondre, En touchant  le malade, en cherchant son regard et en lui parlant, sans l’infantiliser, on a alors une façon de rassurer un être qui a perdu la plupart de ses repères et On peut l’inviter à se reconnecter à ses émotions, sans exiger de lui qu'il soit rationnel. Sans Adapter Sa philosophie a une Éthique médicale, dans Le contexte du visage comme vulnérabilité, Levinas permet d'Accueillir l'autre comme celui qui ne peut pas se défendre, qui ne peut se tourner vers la loi, celui qui n'est pas dans un projet commun avec nous, qui ne fait pas société...

Mais Levinas (sans penser à un risque d'épuisement De ceux qui accompagnent les malades) Détermine un moment D'arrêt où l'hémorragie du pour l'autre doit s'arrêter , les visages doivent être dévisagés...

Pourquoi ? De Cette description dans un langage éthique Au bord de la sainteté, Il faut faire  retour... De cette vulnérabilité qui a fait entendre La dignité de l'autre En débordant Toute raison Face à celui qui ne peut répondre, Il faut revenir. Il faut face à cette folie du psychisme, Hémorragie de soi-même vers l'autre, qui nous a permis de comprendre que les larmes Ont une visée adéquate, celles Que Socrate ne pouvait voir, Aveuglé par la splendeur théorique ….. de ce vertige, Il faut revenir Car Selon Levinas la dette est Illimitée. Quelle dette ? La Philosophie de Levinas n'est pas un délire de responsabilité...Elle décrit le fond De la subjectivité qui vient rompre un ego enfermé en lui-même, dans le souci de sa mort, Emmuré dans les pouvoirs de sa raison, Tout ce qui L'a conduit être dénué d'empathie...

Mais Il faut revenir de la dette. Si le visage doit être dévisagé, S'il faut arrêter l'hémorragie pour l'autre, C'est parce qu'à coté d'un visage, Il y a d'autres visages :La question est : Que faire Des autres que l'autre ?C'est parce que derrière la charité, la compassion, La nudité,  la justice à l'égard des tiers s'impose?  « Dans le visage de l'autre tous les autres m'obsèdent, Et déjà l'obsession crie justice, Réclame mesure et savoir, est conscience »Page 246 Ainsi il faut corriger la  hauteur de l'autre par rapport à moi, Et pour cela il faut réintroduire La raison, la philosophie, Le savoir. Il faut avoir La possibilité de comparer L'un À l'autre.... Il faut arrêter la substitution, horizon à partir duquel il y a empathie....Mais c'est encore par souci pour autrui qu'il faut arrêter La générosité de la substitution....Après la substitution de charité à autrui, On se trouve face au tiers, Devant le tiers il faut être juste...

La politique

On ne commence pas une politique de l'autre À partir d'un sujet enfermé en lui-même Qui rentre en contrat calculé avec les autres...On ne commence pas à penser le social En bridant les pulsions ou l'agressivité des egos, dans le principe animal Qui gouverne les hommes les uns envers les autres :« l'homme est un loup pour L'homme ». Mouvement qui permettrait aux egos, Conscients de leur principe animal  d'être ensemble Grâce à  un souverain qui les protège. Pour Thomas Hobbes la politique vient protéger l'homme contre Lui-même.

Avec Levinas, On commence à l'envers... On Cherche à réduire la disproportion que peut amener Le passage infini de Miséricorde en nous face au visage....

Le commencement n'est pas un ego Qui a peur pour ses pouvoirs et Peur pour sa mort. Le commencement, c'est La vulnérabilité de celui Qui n'est un moi que Parce qu'il est obsédé par la nudité Et la pauvreté de l'autre, Qui est atteint par le vieillissement, la maladie et la mort qui passent dans le visage. C' est le nouveau commencement, et Le tiers met un terme à cette dette infinie....Pourquoi ? Parce que La bousculade de toute l'humanité Derrière le visage d'autrui Exige une justice, Et donc la mesure... Mais Il faut plus que ce tiers Pour limiter la dette...

Il y a « la grâce de Dieu », Terme qui pourrait sembler Faire intrusion dans ce développement Si l'on ne l'accompagne pas de Sa manifestation : « C'est grâce à Dieu seulement que sujet incomparable à Autrui. Je suis abordé en autre comme des autres c'est-à-dire pour moi »Page 247

Tout à coup mon sort importe lui aussi, mais mon sort Dans le prolongement des tiers. Je peux figurer, je ne suis plus un sujet incomparable dont le sort importe peu, Je suis moi même un tiers, un membre de société....Mais il a fallu Dieu....Comme si seul un miracle Pouvait permettre à mon ego d'Être considéré comme un autre, une Grâce... Peut-être que les soignants dans leur épuisement À se substituer à autrui, À se mettre à la place de l'autre, Du patient, Dans la peau des autres, Se reconnaîtront Dans l'attente de ce miracle....

Le moi Reste emmuré dans son monde, possédé par lui-même et il Aborde l'extériorité comme s'il était seul. L'obstination des philosophes et de donner une définition de l'homme comme être rationnel.

(Cette approche se fait en deux temps, Deux temps, deux livres Qui pourraient sembler contradictoire :

D'abord le visage d'autrui se présente comme conscience morale :J'entends : tu ne tueras point...Son visage exprime mon impossibilité de l'anéantir, Mais l'interdiction se loge dans Cette possibilité même....Ce qui ne veut pas forcément dire qu'il y a tentation de tuer....L'infini du visage Se concrétise dans l'impossibilité de tuer....Un être en appelle à moi De sa hauteur....Il n'y a aucun rayonnement comme une splendeur, mais Le visage ouvre le discours....Voir le visage c'est voir le pauvre, C'est être responsable de sa responsabilité, Passer Alors par le discours objectif, Car « devant la faim des hommes, la Responsabilité ne se mesure qu'objectivement »Page 220...Il y a un discours Éthique Qui  Préexiste derrière le discours rationnel....

Deux problèmes se posent en cette approche.....

Le visage se présente dans cet ouvrage comme détresse, misère Et enseignement? Voir le visage c'est être responsable de sa responsabilité.... ce qui veut dire voir l'inégalité Qui atteint celui Qui est face à moi, Comme un tiers....Voir L'inégalité  Qui atteint le pauvre, L'absence de lumière qui atteint l'ignorant Et se sentir responsable De cette misère, C'est-à-dire être chargé de le conduire à sa responsabilité, De le conduire à reconnaître l'objectivité Des choses...C'est voir le visage....

Mais qu'en est-il De ceux qui ont perdu  l’identité́ de la personne (la mémoire, la parole, la faculté́ de délibérer de manière rationnelle), Par exemple le malade Alzheimer, Celui qui n'est pas obligatoirement présent à lui-même... Il a l'identité́ d’un être qui ne se définit plus par son histoire de vie, On n'a pas le même présent Voir le visage ne peut plus Consister désormais à Le mettre en question Afin de le ramener à des capacités qui lui permettent également de voir le visage D'autrui, Ou à exiger de lui qu'il rejoigne des capacités intellectuelles....)

(Spinoza : Le conatus, Concept de la force d'exister De chaque être Pour Spinoza se présente  avec L'homme comme un cheminement pour favoriser autant que possible la joie par rapport à la tristesse, ce notamment au moyen d'une compréhension rationnelle de soi des autres Et Du monde :Quelle est alors la place de l'empathie ? Je cite« La compassion…est une tristesse; par suite, elle est mauvaise par elle-même. Pour le bien qui en suit... délivrer de sa misère celui pour qui nous avons de la commisération… nous désirons le faire par le seul commandement de la raison…; et Seulement par lui or nous Nous ne savons pas avec certitude que c'est bon ; la commisération est donc mauvaise en elle-même, et inutile, dans un homme qui vit sous le commandement de la raison… »

Pour Emmanuel Kant, Une personne suscite le respect Parce qu'à partir de sa raison elle a réussi à soumettre ses pulsions, Sa sensibilité, Ses émotions. Avec Kant je respecte la raison. Je respecte celui qui est capable de distinguer le vrai du faux, Le bien du mal. Je respecte celui qui est respectable Comme individu par sa connaissance Du bien . La volonté  est en conformité avec la loi, Pas avec les sentiments Je suis lié Aux autres Par l' obligation morale du devoir .

Schopenhauer fait exception, il Va écrire « le monde comme volonté et représentation » En s'opposant à La volonté individuelle soumise à la raison de Kant. Schopenhauer n'accorde aucune importance aux individus, les existences individuelles seront considérées par Schopenhauer comme un mirage cachant un "vide" absolu. Les Individus se reconnaissent comme illusoires, Leur seule réalité peut être trouvée dans la pitié. Par la pitié ils rejoignent une volonté, un vouloir vivre qui dépasse les individus, Mais c'est un vouloir vivre du monde. L'intellect, la représentation est soumise  à une Force, une volonté du monde, Ce n'est pas la pensée qui nous donne la liberté, Mais la pitié Cependant celle-ci est un vouloir vivre du monde....Nous n'en sommes pas la source.

Même lorsque l'on parle de pitié, Cela ne concerne pas les individus  C'est le monde comme volonté....

Frédéric Nietzsche Réagira contre cette désindividualisation de la volonté Dans le vouloir vivre du monde.... La compassion Selon lui est un ressentiment contre La force De l'individu, Il n'y a pas de volonté mais des volontés Et la pitié redevient une dégénérescence une déperdition de la force De la puissance De la volonté....Les autres n'ont pas de place dans l'économie De la volonté)

La seule joie acceptée est celle qui vient de La compréhension avec Spinoza....

Même la pitié est une volonté théorique du monde Avec Schopenhauer

Il y a comme un refus de l'intelligence des  larmes ratifié Par la philosophie....

Husserl et Heidegger

Lorsque Heidegger Réintroduit derrière le clavier indifférencié de la description neutre que l'on appelle phénoménologique, Ce qu'il appelle Les existentiaux, Il Fait apparaître l'affectivité Comme l'origine véritable du sens de la temporalité, En abandonnant  la primauté du théorique, Mais c'est pour dire que le rapport émotionnel se produit, s'effectue, se concrétise dans l'angoisse De ma fin, dans l'affrontement avec le néant. Il pense bien à autrui, Envers qu'il faut être Pleins d’égards, Mais celui-ci devient vite Un obstacle à l'authenticité. Notre être S' aventure dans son pouvoir être le plus propre Dans sa possibilité de lui-même d'être authentique, Par l'angoisse de sa propre mort, Notre être le plus concret et dans l'être pour la mort, Notre temporalité prend sens Comme l'intervalle qui se réduit pour moi Face au néant, Bien sûr il y a une émotion Pour les autres mais la priorité, Là où la temporalité se définit ,C'est La mort qui est mienne, Personne d'autre ne meurt ma mort...Je suis ouvert au monde comme être à la mort, Je suis celui qui sait sa mort, C’est ma possibilité la plus propre, Celle ou s' expérimente mon irréductibilité, Celle par laquelle il y a un avenir à être ou ne pas être Qui me concerne.

Même si Phédon Colporte encore Un discours De la mauvaise conscience... Mauvaise conscience de celui qui pleure pour lui alors que c'est l'autre qui meurt....Nous sommes déjà dans le débordement de L'ego... Phédon a honte de penser au lendemain sans son maître alors que ce n'est pas lui mais Socrate qui meurt..

De l'autre côté, Que fait-on des autres avec Platon Et Heidegger Lorsqu'il s'agit de la mort?

 Socrate Meurt dans la splendeur de l'être, il rejoint le bonheur d'un achèvement Dans une harmonie comme discours, comme L'accomplissement d'une providence.

Avec Heidegger, Personne ne peut mourir ma propre mort, La seule place accordée à l'émotion est L'angoisse De ma propre fin, Ma confrontation au néant, Pour laquelle je suis seul À pouvoir répondre, C'est  la responsabilité de ce que j'ai à faire en propre....

On ne décrit pas la sainteté du sujet, Mais ce dans quoi s'inscrit Le psychisme Comme alliance qui précède la raison, Alliance Qui retentit de telle sorte qu'en elle  s'entend L'Humanité....Ceci n'est pas décrété Mais Décrit par un langage éthique.... Désormais le souci d'autrui N'est plus entendu avec les Facultés qui correspondent à celles qui habituellement caractérisent une personne...Par exemple je respecte une personne Parce qu'elle est elle-même Respectable, On ne se demande pas D'abord si L'autre personne soumet ses pulsions à une raison....Comme si le respect exigeait Un engagement préalable De chacun. L' approche De Levinas au contraire va permettre d'étendre

(Dans totalité et infini, Levinas parle Déjà d'une Non réciprocité De mon orientation Vers l'autre...Cela décrit Le mouvement d'un être séparé qui peut être fermé à l'autre Mais qui aussi peut l'accueillir dans toutes les ressources de son égoïsme, Par le secours et le don de soi....C'est dans Le fait de ne pouvoir se dérober à cette assignation que  s' identifie Le moi Dans l'attente d'aucune réciprocité, Mais dans l'attestation du moi,)

(Il faut déjà abandonner ce récit d'une Subjectivité comme hospitalité Qui peut accueillir autrui, Le récit d'Un ego dont la sensibilité se déploie jusqu'à Se définir par son indérobabilité À l'appel de l'autre. Abandonner la déroute du moi face au visage et Le commandement que je reçois de sa responsabilité)

 (Si je suis de de Chair et de sang, Incarné, Un homme qui a faim et qui mange, C'est pour être susceptible de donner le pain de ma bouche...Tout cela remet mon autonomie en question, Tout cela est indépendant de l'Exigence de savoir Ou d'une universalité De la raison pour entrer Dans l'humanité....)

(Tout cela Était présenté comme un récit dans Totalité et infini, Mais dans  autrement qu'Être, La sensibilité est l'événement De l'un pour l'autre, Il n'y a plus d'accueil, il n'y a pas plus Hospitalité, il n'y a plus de choix Pour l'ego d'être fermé ou ouvert... L'affectivité est une passivité pour autrui qui précède ma volonté « Et cela de par la corporéité humaine vivante En tant que possibilité de la douleur En tant que sensibilité qui est de soi, La susceptibilité d'avoir mal En tant que soi découvert, s'offrant, souffrant dans sa peau en tant que dans sa peau, mal dans sa peau, n'ayant pas sa peau à soi, en tant que vulnérabilité »p. 68 Ce qui était Le récit d'une intériorité qui Peut s'ouvrir à autrui En voyant son visage devient une obsession où Il n'y a plus que moi...Un moi noué À l'autre, « dont la subjectivité consiste à aller à l'autre sans se soucier de son mouvement vers moi »134....)

(La subjectivité obsédée par autrui jusqu'à la substitution n'est pas la pitié, la compassion Ou la charité, mais c'est ce sans quoi il n'y aurait pas De compassion ni de pitié dans le monde)

(Heidegger De son côté expérimente Sa responsabilité Individuelle dans sa mort, Il s'approprie de lui-même dans sa propre mort....Socrate vise la splendeur de l'Être... )

(Nous ne sommes plus dans les même repères De connexion à autrui....On ne suppose plus la définition de l’homme comme être rationnel , c’est-à-dire de l’humanisme traditionnel, qui Est capable de répondre Rationnellement Seulement à des individus Capables de se soumettre à la raison Ou même comme un être qui a partir de son ego peut s'ouvrir à autrui ou non....),

(Si on ne l'entendait plus dans le sens De « Tu ne tueras point »Dans Autrement qu'être, On peut même entendre À nouveau le visage comme résistance au meurtre, cet infini plus fort que le meurtre dans le « tu ne tueras point » Que j'entends Alors que je suis tenté de le détruire. Pourquoi ? Parce que, par exemple, C'est une Dans cet exemple on pouvait même réintroduire la tentation de meurtre, difficulté de voir cette personne Que J'ai connu si expressive Lorsqu'elle est désormais dans son inexpressivité....Même si cette personne n'est plus qu'un fonctionnement biologique, On pourrait peut-être dire qu'elle est visage...)

Les grecs ne refusent pourtant pas Toute question, Ils acceptent le savoir scientifique Avec Thalès Mais on veut que Le savoir soit Calé dans un système.  Or Socrate confronte la communauté à ses contradictions, Pouvait-il  renoncer À cet examen pour sauver sa vie ? Non parce qu'une vie sans examen n'est pas digne D'être vécue.

Par ailleurs )

(C'est une approche qui demeure théorique Mais Elle éloigne déjà d'une mythologie de la transparence À laquelle on pourrait venir en  projetant Sa propre expérience sur autrui... Il est important de ne pas croire à la transparence Dans une expérience d'autrui mais À l'opposé de cela)

(Socrate désire l'œil impassible ; Les larmes pour lui ne sont qu'une fausse note Peut-être parce que par l'Histoire de la philosophie nous Restons Des âmes Enfermées en Elles-mêmes uniquement ouvertes par  la raison. à la Différence de Socrate, la mort est dite par Platon Avec les pleurs... Cela ne dit pas que la philosophie S'ouvre aux pleurs)

Avec Levinas, la dignité anthropologique du sujet Comme personne s'Étend à autre chose qu'un sujet En face de moi qui serait Responsable De lui-même par sa raison...le souci d'autrui N'est plus entendu avec les Facultés qui correspondent à celles qui habituellement caractérisent une personne...Ils n'est plus question de respecter une personne Parce qu'elle est elle-même Respectable, Comme avec Kant Parce qu'elle soumet ses pulsions...

C'est un mouvement du moi vers l'autre , l'Orientation  unique et inévitable est à partir de soi,

Bien plus, par leurs gestes, ils témoignent que derrière un patient atteint de mutisme, par exemple, il y a quelqu’un qui sait répondre, à sa manière, à l’attention qu’on lui porte, par la détente ou l’enfermement. Le fait de toucher le malade, ne sont pas seulement une façon de rassurer un être qui a perdu la plupart de ses repères et de l’inviter à se reconnecter à ses émotions »

(Aucune Rationalité même métaphysique intelligible ne peut contenir cet excès. L'émotion, Pour ses proches ne peut être apaisée par aucune finitude rassurante parce qu'elle promettrait de rejoindre le tout, il n'y a pour eux de  transcendance que dans les larmes.  Platon nous Oriente dans ce texte Ailleurs que Socrate, vers autre chose que l'œil impassible De celui qui veut mourir en gardant Le ton juste Du discours adapté à la bonne augure Dans l'esprit du discours théorique).

(Par ailleurs la mort est approchée Comme si elle venait de l'intention de nuire, De l'hostilité d'autrui et qu'elle attendait La médication, La sollicitude, le soin....Cependant Levinas dit « autrui est désiré dans ma Honte » Comme si je revenais par la honte d'une supposée tentation de lui faire du mal....)

Gérontopsychiatrie: Mouvements anormaux et Psychiatrie

Par le Docteur Alain ASPE

Gérontopsychiatre

Montpellier

Introduction

Il peut paraitre inapproprié de traiter la question des mouvements anormaux du point de vue purement psychiatrique.

Les mouvements anormaux ou mouvements involontaires ou dyskinésies correspondent à un trouble de la programmation et de l’exécution du mouvement.

Ils ne sont pas contrôlés par la volonté et surviennent en l’absence de paralysie.

Il s’agit d’un sujet de neuropsychiatrie intéressant les deux spécialités, dont la séparation apparait ici surtout théorique.

Les mouvements anormaux psychogènes sont difficilement classables dans le cadre de la nosologie psychiatrique. Ils sont donc mal identifiés et sous-diagnostiqués.

Les maladies neurologiques caractérisées par des mouvements anormaux ont également une part de symptomatologie psychiatrique demandant la mise en jeu de traitements psychiatriques.

Les traitements psychiatriques nécessités par les maladies psychiatriques, et par les maladies neurologiques avec symptomatologie psychiatrique associée, peuvent eux-mêmes entrainer la production de mouvements anormaux ou dyskinésies.

Enfin ces dyskinésies augmentent en fréquence et en intensité avec le vieillissement, qui accroit les troubles de la programmation et de l’exécution du mouvement.

Caractéristiques propres aux mouvements anormaux psychogènes :

n Mode de début rapide.

n Nette variabilité en intensité, en fréquence, en nombre et types de territoires atteints.

n Diminution à l’épreuve de distrabilité : efficacité des tâches déviant l’attention.

n Négativité des explorations complémentaires, biologiques, électrophysiologiques, neuro-radiologiques.

n Efficacité des placebos, de la suggestion, de la psychothérapie.

n Existence d’une pathologie psychiatrique associée.

n Antécédents d’autres symptômes d’origine fonctionnelle.

Principaux types de mouvements anormaux psychogènes

A/ Le tremblement :

 L’un des mouvements anormaux psychogènes les plus fréquents, surtout le tremblement d’action. Il peut concerner les membres et le voile du palais.

Un mouvement régulier du pied ou de la main non atteints peut ralentir ou rendre irrégulier le mouvement anormal.

Un poids sur l’avant-bras qui tremble augmente l’amplitude du tremblement psychogène et diminue celle du tremblement organique.

B/La dystonie :

Mouvement anormal associant une posture et des mouvements anormaux.

Le trouble postural est le plus souvent fixé.

Les membres sont plus concernés que la région cervico-faciale.

La plainte est la douleur.

La femme est plus fréquemment concernée.

Les rémissions sont rares.

Le traitement passe par la kinésithérapie et la psychothérapie.

C/Les myoclonies psychogènes :

Secousses musculaires brèves plus ou moins diffuses ou systématisées à un territoire.

Elles prédominent en axial et sont souvent déclenchées par des stimuli sensitifs (lumière, petit choc)

D/ Les troubles psychogènes de la marche :

 Phobie de la marche dans le syndrome post-chute du sujet âgé :

Marche avec la recherche  d’un appui, 

Marche avec troubles aberrants de la posture  (flexion des genoux et des hanches)

Marche  sautillante.

E/ Un syndrome parkinsonien psychogène avec tremblement de repos, bradykinésie sans hypertonie.

L’image scintigraphique cérébrale des transporteurs de la dopamine est utile au diagnostic de Parkinson organique.

Il convient de ne pas se précipiter sur les traitements anti parkinsoniens, ne proposer les antidépresseurs et les anxiolytiques qu’en cas de nécessité, privilégier la kinésithérapie et la psychothérapie.

IL faut rappeler l’existence de mouvements anormaux physiologiques :

A/ Psychogènes :

L’émotion, la peur, la colère provoquent des accès de tremblements :

« Tu trembles, carcasse, tu as peur de la Mort »  (Turenne)

Des spasmes, ou des relâchements musculaires, au niveau de la musculature faciale (palpitations palpébrales), linguale (on reste sans voix),  pharyngo-laryngée (troubles de la déglutition), au niveau des membres (« les bras m’en tombent », » j’en ai les jambes coupées »).

B / En rapport avec des causes physiques :

On peut trembler de froid, de fièvre, de fatigue musculaire.

C/ En relation avec des apports toxiques ou médicamenteux :

Sevrage alcoolique.

Excès de café, de nicotine, de corticoïdes, d’hormones thyroïdiennes, d’alphaméthyldopa, de cordarone, de lithium, d’antidépresseurs tricycliques.

Quelques exemples de mouvements anormaux psychogènes dans les pathologies psychiatriques :

1°Dans les Troubles Anxieux avec attaque de panique, anxiété généralisée.

On observe des accès de tremblements émotionnels, parfois de très grande amplitude, une agitation motrice, des contractures musculaires de la face, des torsions des mains, une déambulation désordonnée, des « crises de nerfs » avec décharges motrices diffuses et désordonnées, cris et larmes.

Ces états relèvent d’un traitement anxiolytique, complété, s’il le faut,  d’un traitement antidépresseur  associé à une prise en charge psychothérapique.

2°Dans les Phénomènes de Conversion qui ont la caractéristique de ne pas s’accompagner d’angoisse, et de n’avoir aucun substratum organique décelable, on peut observer des tremblements,  des contractures, des clonies, des spasmes, mais aussi de pseudo-atteintes de la motricité, de la sensibilité, des capacités sensorielles.

On parle d’Hystérie de conversion ou de Pithiatisme (Babinski)       .

Les symptômes sont sensibles à la persuasion, à l’invigoration, et aux psychothérapies.

3°Dans les Psychoses :    

A/Dans la Schizophrénie :

--Le maniérisme : mimiques inadaptées, discordantes, théâtralisme.

--Les stéréotypies : de la mimique, de l’attitude,  des gestes répétitifs.

--La catatonie dans sa dimension expressive pouvant aller jusqu’à des accès paroxystiques de violence impulsive, avec cris, fureur destructrice.

Outre les contractures, on constate souvent des tremblements, des fibrillations, une hyperéflexie ostéo-tendineuse.

Ces désordres des mouvements et des actes permettent le diagnostic de psychose dissociative.

B/ Dans les Troubles Bipolaires :

          a/ La Mélancolie :

Gestes rares, indécis, faciès crispé douloureux, commissures labiales tombantes, front creusé de rides profondes en forme d’oméga.

La Mélancolie anxieuse peut donner lieu à des crises d’agitation anxieuse avec les mêmes mouvements anormaux que dans les attaques de panique déjà décrites.

          b/ Les Accès Maniaques :

Ils se traduisent par une agitation désordonnée, parfois agressive.

          c/ D’autres affections psychiatriques sont à l’origine d’Impulsions motrices :

Les impulsions motrices, purement automatiques, se produisent en dehors de toute affectivité.

Elles sont l’expression de la dissolution de l’activité volontaire.

--Les oligophrènes ont souvent des décharges motrices incoercibles.

--Les déments ont des décharges agressives ou clastiques.

--Les épileptiques ont des impulsions imprévisibles et dangereuses qui peuvent annoncer ou suivre la crise convulsive, ou survenir à titre d’équivalent (fugue procursive, accès de fureur).

Mouvements anormaux dans les pathologies neurologiques susceptibles de présenter une part de symptomatologie psychiatrique :

Le tremblement est le mouvement involontaire le plus fréquent.

1°Le tremblement essentiel est fréquemment observé chez le sujet âgé.

On parle alors de tremblement sénile.

C’est un tremblement de la posture, mais aussi de l’action, majoré par le stress. Il affecte les deux membres supérieurs, mais aussi le chef (type non-non) et la voix  (chevrotante).

Le traitement relève des bétabloquants, comme le propanolol (avlocardyl), ou des barbituriques comme la mysoline, la gabapentine (neurontin). Les benzodiazépines sont destinées à réduire les conséquences du stress.

2° Dans la maladie de Parkinson, c’est un tremblement de repos qui diminue avec l’action, hémicorporel ou asymétrique, pouvant toucher la mâchoire, mais pas le chef. Il existe une hypertonie extra-pyramidale et une akinésie.

Symptomatologie psychiatrique dans la maladie de Parkinson :

     a/Dépression chez 40% des patients parkinsoniens par atteinte du système dopaminergique et sérotoninergique.

     b/Anxiété :

 Les troubles   anxieux peuvent prendre l’aspect d’une anxiété généralisée, d’attaques de panique, de troubles phobiques.

Ils peuvent être induits par les traitements antiparkinsoniens (agonistes dopaminergiques ou fortes doses de L-Dopa).

     c/Illusions, hallucinations, délire. Sensation d’une présence, visions stéréotypées d’animaux, de personnages, idées délirantes de persécution, de jalousie.

Episodes de confusion anxieuse avec troubles du comportement.

Ces manifestations délirantes et confusionnelles sont souvent en rapport l’altération des fonctions cognitives.

Elles peuvent être déclenchées, ou majorées par les traitements  dopaminergiques qu’il convient, dans un premier temps de réduire.

Le recours aux traitements neuroleptiques ne peut qu’aggraver le symptôme parkinsonien, et ne peut se faire qu’avec prudence, avec une évaluation attentive et fréquente de la tolérance.

On utilisera uniquement les neuroleptiques atypiques, en se rappelant que la Clozapine (Leponex) est le seul neuroleptique à avoir l’AMM pour une psychose     chez un Parkinsonien.

3° On peut observer des tremblements Parkinsoniens, mais aussi cérébelleux                      (tremblement intentionnel qui s’accentue avec la vitesse du mouvement et l’approche de la cible)   dans les lésions vasculaires cérébrales, les séquelles de traumatisme crânien, les atrophies cérébelleuses acquises ou héréditaires, la sclérose en plaques.

Ces affections s’accompagnent souvent de symptômes psychiatriques : variabilité de l’humeur, du caractère et du comportement, épisodes confuso-délirants.

L’introduction des psychotropes, et notamment des neuroleptiques atypiques, peut se révéler nécessaire, mais ne peut que contribuer à aggraver et à entretenir les mouvements anormaux.

4° La démence à Corps de Lewy associe un syndrome parkinsonien à prédominance akinéto-hypertonique à des hallucinations sensorielles à prédominance visuelle qui peuvent inciter à introduire un traitement neuroleptique atypique toujours peu efficace et mal supporté.

5° La chorée de Huntington :

Maladie autosomique dominante (10/100000), associant une chorée et une démence avec une anomalie génétique sur le chromosome 4.

                       Sur le plan psychiatrique :

Outre les troubles attentionnels et dysexécutifs, on constate des modifications de la personnalité, du comportement (irritabilité, désinhibition, violences, conduites addictives) en faveur d’un dysfonctionnement frontal.

Les dépressions avec tentatives de suicide sont observées fréquemment.

 Il n’y a aucun traitement étiologique. Le traitement est psychiatrique, symptomatique : Neuroleptiques atypiques. Benzodiazépines. Antidépresseurs.

                             : Carbamazépine ( Tegretol). Tétrabénazine (Xenazine).

 6° La Maladie de Gilles de la Tourette :

Faite de tics complexes, s’accompagnant de vocalisations et de TOCS.

Mouvements anormaux iatrogènes :

Mouvements anormaux d’apparition rapide. Rares chez le sujet âgé.

--Dystonies aigues :

Dans les 3 à 5 jours après prescription des neuroleptiques, dangereuses en cas de laryngospasme.

--Syndrome malin des neuroleptiques :

Très rare, mais très grave chez le sujet âgé : hyperthermie, choc cardio-respiratoire, rigidité musculaire, dyskinésie de la face et de la langue, mouvements dystoniques ou choréiques, troubles de la conscience.

Mouvements anormaux tardifs : Les Dyskinésies tardives.

La dyskinésie tardive est un effet indésirable d’apparition tardive des anciens médicaments antipsychotiques, appelés neuroleptiques.

Elle est caractérisée par des mouvements répétitifs involontaires, saccadés ou non, qui cessent lors du sommeil.

Elle peut être source d’invalidité par son aspect fonctionnel et social.

La physiopathologie des dyskinésies tardives est mal connue. Elle mettrait en jeu une plasticité striatale inappropriée.

Les sujets les plus à risque sont les sujets âgés polymédiqués.

Les neuroleptiques sont les médicaments les plus souvent en cause, 20 à 40% des patients ayant été traités par des neuroleptiques classiques en seraient atteints.

Il faut penser à rechercher l’utilisation des neuroleptiques cachés                       (ex : le Primpéran).

A/ Expression clinique :

Dyskinésies bucco-faciales, du tronc, des membres, akathisie, parfois mouvements plus complexes choréiques, dystoniques.

B/ Schéma thérapeutique :

---L’arrêt du médicament en  cause ne permet pas malheureusement la guérison dans la moitié des cas.

---Si la pathologie psychiatrique nécessite le maintien d’un traitement neuroleptique, il convient de choisir un neuroleptique atypique de nouvelle génération en cherchant la posologie minimum efficace :

Rispéridone, Olanzapine, Amisulpride (Solian).

---Puis utiliser, si nécessaire, un antiparkinsonien de synthèse, non dopaminergique (Akineton 4mgs LP – Lepticur).

---Dans une étape suivante, on peut faire appel aux traitements dits suppresseurs :

Vitamine E, Benzodiazépines, Bloqueurs des canaux calciques, Antagonistes noradrénergiques, Clozapine (Leponex).

---Puis les dépléteurs en dopamine : Réserpine. Tétrabénazine (Xenazine).

---Dans les formes les plus sévères, on peut proposer un traitement neuro-chirurgical : stimulation pallidale interne bilatérale continue.

Conclusion :

Le sujet des mouvements anormaux ne peut pas être abordé sous l’angle purement psychiatrique, notamment chez le sujet âgé polypathologique et polymédiqué.

On doit se poser en premier la question de l’origine iatrogénique.

Le diagnostic et la thérapeutique relèvent d’une approche pluridisciplinaire avec intervention conjointe de neurologues, de psychiatres, de biologistes, de neuroradiologues, de médecins de médecine physique, de kinésithérapeutes, de psychologues,  de psychothérapeutes, parfois même, en dernier recours, de neuro-chirurgiens, sans négliger les travailleurs sociaux, les services de soins à domicile, les familles, et les équipes soignantes des institutions.

Références :

---« Mouvements anormaux psychogènes », Jean-Philippe Azulay, Service de Neurologie, Hôpital de la Timone. Marseille. Neuropsy News, Volume 5, n°2 Mars-Avril 2006.

---«  Mouvements anormaux et Psychiatrie », Claire Meynel et Philippe Damier. Clinique neurologique- Centre d’investigation clinique. Inserm 643- CHU Nantes. Neuropsy News, Volume 5, n°2, pages 80-84. Mars- Avril 2006.

---« Orientation diagnostique devant des mouvements anormaux (322) »   Référentiel national- Collège des Enseignants de Neurologie (version du 30/08/02)

---« Mouvements anormaux » : Pr Paul Knack- Mai 2004-  Faculté de Grenoble, Site d’Enseignement en Neurologie du Collège des Enseignants en Neurologie à Grenoble ;

---« Manifestations psychiatriques de la Maladie de Parkinson. A .Cohen, Paris- Gérontologie pratique N° 214-215, cahier 1. Février Mars 2010, pages 14-16.

---« Maladie de Parkinson: Troubles psychiques et comportementaux.» : Daniel Delgadillo-Iniguez,  Jean-Christophe Corvol,  Marie-Christine Gely-Nargeot, Lucette Lacomblez.

Psychologie et Neuro-Psychologie du vieillissement. Volume 4- Numéro spécial 1- Décembre 2006.

---« Mouvements anormaux du sujet âgé » : F. Bloch- A.M.Bonnet- M.L. Welter. Neurologie- Psychiatrie- Gériatrie- Année 3, Mars- Avril 2003.

Article mis à jour le 30 novembre 2011

La sémiologie des troubles alimentaires : de la restriction à l'abus

Mots clés : anorexie mentale, boulimie, hyperphagie, obésité,

Dr Christine FOULON

Psychiatre Paris

C’est un sujet auquel je m’intéresse depuis plus de 10 ans et j'espère répondre partiellement aux questions posées.

Quelques données que nous apprennent nos collègues chercheurs : je vais vous donner quelques éléments pour essayer de comprendre le comportement alimentaire humain normal, ce qui déjà n'est pas une mince affaire. Les individus ne seraient pas tous égaux dans le contrôle de la prise alimentaire, les chercheurs se dirigent actuellement vers la notion d’individus avec des signaux physiologiques forts et d’autres avec des signaux physiologiques faibles. Les femmes seraient peut-être des individus à signaux physiologiques plus faibles que les hommes et elles auraient moins de facilité à réguler de façon certaine leur prise alimentaire. Plusieurs mécanismes rentrent en jeu : les mécanismes de faim, de satiété et de rassasiement, des mécanismes physiologiques qui sont probablement apparus dès l'arrivée de l'homme sur la terre, et autre aspect intéressant qui lui va avoir des retombées thérapeutiques, c’est tout le problème des apprentissages alimentaires, c'est-à-dire que les individus vont apprendre, ce qui n'est pas innée, à s'alimenter, ce qui va nous expliquer aussi que les gens mangent de façon très différente selon les cultures et qu’ils ne sont pas pour autant dans l’anormalité ou le pathologique.

2- Les déterminismes physiologiques : on peut les comprendre, il faut s'alimenter pour vivre, il faut que l'organisme reçoive toutes les catégories de nutriments. Il est probable qu'au niveau de notre cerveau nous avons des capteurs, des récepteurs sensibles à tous les types de nutriments, pas seulement aux glucides et aux lipides mais également aux acides aminés. Il s'agit là de travaux passionnants réalisés dans les pays anglo-saxons. Les déterminismes psychologiques sont tout aussi importants, chacun sait que d'avoir de l'anxiété peut couper l'appétit, ou que certaines préoccupations chez certains individus vont déclencher des prises alimentaires plus importantes, mais tout cela finalement dans des fourchettes très tolérables qui ne vont pas à proprement parler, constituer des troubles.

3- les aspects comportementaux : nos rejets et nos goûts alimentaires sont probablement des comportements appris, au fil des expériences qu'on va apprendre à aimer ou ne pas aimer certains types d'aliments. Classiquement les aversions alimentaires se conditionnent assez vite : c'est l'exemple typique du plateau de fruits de mer, on a été malade, et pendant des dizaines d'années on ne peut plus jamais réintroduire ce type d'aliments. Les préférences semblent s'acquérir de façon plus lente, c'est la Madeleine de Proust, c'est le fait qu'un aliment a des qualités sensorielles propres, s'il vous a été donné dans un contexte affectif particulier, il laisse une trace dans notre mémoire et nous développons un certain type d'appétence pour certains aliments.

4- Les déterminismes environnementaux : ils sont importants car plus tard lorsque nous parlerons de la pathologie et des désorganisations, nous serons en charge de restaurer tous les aspects. Les chercheurs du Collège de France nous donnent des données comme Jeanine Louis Sylvestre ou France Belle-Isle. La vie en société impose les horaires des repas qui ne sont en aucun cas au départ établies par des contraintes physiologiques. En France on mange globalement toujours trois repas par jour, petit déjeuner déjeuné et dîner ; dans d'autres pays il n'y a que deux repas par jour comme au Vietnam où les gens mangent le matin une soupe à base de viande et de végétaux et des poissons en fin de journée. On ne peut pas dire que les Vietnamiens ont des troubles alimentaires. Il faut donc identifier un trouble alimentaire en fonction de la culture dans laquelle on est. La neurobiologie a donc dû se plier aux contraintes sociales ou professionnelles. Les industriels connaissent très bien nos manies et nos manières. Ils veulent savoir quoi nous vendre et quoi nous faire manger. Il n'y a pas de philanthropie. Ils sont donc aussi promoteurs d'études sur l'analyse des comportements alimentaires humains normaux.

Les troubles alimentaires ont de beaux jours devant eux. Globalement l'homme aime ce qui le nourrit, il est en appétence sur des aliments riches, c'est-à-dire glucidolipidique, que l'organisme est fabriqué pour compenser des dettes ou des jeûnes, mais il n'est pas bien fabriqué pour compenser des excès. Il est probable que l'évolution va se faire vers un surpoids de l'humanité car nous sommes mieux équipés pour compenser un manque. Attention aussi aux modèles animaux utilise les fondamentalistes pour étudier le comportement alimentaire car ils étudient à partir de rares, de souris, des rongeurs, animal qui mange la nuit et pas le jour alors que l'être humain est à l'inverse.

Le comportement alimentaire humain doit tourner pour son propre compte mais il a une propension à se dérégler et à se désorganiser qui est importante. Est-ce de plus en plus important ? C'est une autre question.

On reste peu informé des étiologies, des causes de ces troubles et de la manière dont se déclenchent ces désorganisations qu'elles soient mineures ou majeures.

Facteurs étiopathogéniques : d'abord les facteurs biologiques car ce sont ceux dont on parle le plus actuellement. Ils se développent mais ils n'ont pas de retombées directes dans la compréhension du trouble chez nos patients, ni dans les aspects thérapeutiques. Beaucoup de neuropeptides sont impliqués dans la prise alimentaire, certains dans le sens de l’orexie, d'autres dans le sens de l'anorexie. On parle beaucoup de la leptine qui est un marqueur de l'activité de la masse grasse, la gréline qui est un peptide sécrété par l'estomac et qui serait un signal de faim et encore le neuropeptide Y etc. Tous ces peptides sont à l'étude chez le rat mais aussi chez l'homme et chez l'homme malade, sous la forme de dosage périphérique plasmatique. Il n'y a pas de conséquences concrètes pour l'instant en 2004.

La notion de séparation précoce est un autre facteur étiologique souvent évoqué surtout chez les adolescentes, avec des troubles précoces dans le développement psychologique de l'enfant dus à des séparations entre zéro et deux ans. Tout le problème des abus sexuels dans l'enfance ou à l'adolescence a été beaucoup traité depuis quelques années comme pourvoyeur de troubles du comportement alimentaire, mais on sait également que c’est pourvoyeur d'autres troubles des conduites comme les tentatives de suicide, dépression, troubles graves de la personnalité.

Je cite également les interactions familiales. On a beaucoup tiré à boulets rouges sur les parents des patientes atteintes de troubles alimentaires mais il faut rester vigilant car les interactions familiales peuvent être aussi les conséquences de l'arrivée de la maladie dans la famille, il faut donc prudence garder.

Les facteurs socioculturels sont souvent invoqués dans la genèse des troubles et ont un petit déterminisme mais ils interviennent essentiellement dans l'expression clinique du trouble beaucoup plus que dans son réel déclenchement.

Et puis les facteurs génétiques qui sont certes prometteurs et excitants, mais là encore sans donner lieu à l'identification de gènes candidats ou de mutations particulières à l'origine directe des troubles du comportement alimentaire.

Voilà où nous en sommes au niveau des causes, nous sommes donc gênés pour répondre aux patients ou à leur famille à la question pourquoi j'ai cette maladie ? Pourquoi ma fille a-t-elle développé ce trouble ?

Sur le plan sémiologique, les restrictions alimentaires ainsi que leur pendant qui sont les compulsions alimentaires et les excès vont évoluer sur un continuum qui va du normal au pathologique.

Les restrictions alimentaires sont en général considérées comme bonnes pour la santé et notre collègue sociologue pourra nous donner des éléments de réflexion, les périodes de jeûne sont retrouvées dans la plupart des religions comme étant des possibilités d'augmenter la spiritualité, de se sentir mieux et plus proche de Dieu dans certaines religions. Beaucoup d'individus se restreignent et réussissent la restriction et d'autres individus disent se restreindre mais ne réussissent pas la restriction. Les Anglo-Saxons appellent cela succesful Dieter ou unsuccesful Dieter.  « Je suis au régime mais je ne le fais pas vraiment ». Est-ce que ces comportements restreints, qui ont l'air de faire tache d'huile dans la population, est-ce que ces comportements qui interviennent dans l’environnement obésogène qui nous entoure actuellement, permettent de rester mince ? C'est toute une question. Puis il y a la question de toutes les restrictions cognitives, c'est-à-dire que les individus sont dans des pensées ou des croyances de restrictions qu'ils appliquent ou n'appliquent pas mais il est probable que ces restrictions cognitives à elles seules peuvent être à l'origine de modification du comportement alimentaire.

L'idée du continuum montre que cela va d'anomalies mineures pour lesquelles les gens ne vont peut-être jamais consulter mais que l'on connaît dans notre vie de tous les jours, c'est la sélectivité, le fait de manger certaines catégories d'aliments et d'avoir beaucoup plus d'évitement et de dégoût que les sujets normaux. Les sujets normaux ont environ un à trois dégoûts alimentaires mais pas plus et portant sur des aliments uniques. Mais dès que nous tombons dans la pathologie, les dégoûts et les aversions se font par classe alimentaire en entier comme par exemple les féculents, les matières grasses etc.

Le rythme anormal, les excès sans conséquence sur le poids ou sur la santé. Les Eating Disorder non spécifiés peuvent exister dès le début du trouble ou bien constituer une modalité évolutive du trouble ou persister sous cette forme la.

À un moment donné, il faut fixer la barrière entre le normal et le pathologique, par commodité et pour s'aligner sur un langage commun. En clinique courante, cela n'entraîne pas de difficultés importantes mais il faut faire une distinction entre des TCA vraiment pathologiques et des troubles alimentaires mineurs.

Quelques mots sur les critères de diagnostic : le BMI qui est l'indice de masse corporelle IMC. En dessous de 17,5 vous êtes dans la catégorie anorexie. Je rappelle qu’en pédiatrie on utilise les courbes et non le BMI brut pour voir si l'enfant est en surpoids ou en sous poids. Actuellement le critère clé, c'est le critère d'altération de la perception corporelle, peur intense de devenir gros et dénie des troubles. Le critère aménorrhée perd actuellement de sa validité car la plupart des jeunes femmes sont sous contraception d’oestroprogestatifs, on ne peut donc pas repérer l'aménorrhée. Si les patientes ne sont pas sous contraception et qu'elles présentent une aménorrhée, nous tenons bien sûr un critère clé.

Il existe deux sous-types : le restrictif et le sous-type soit boulimie soit vomissement soit laxatif soit les trois à la fois.

Une phrase que je me plais à marteler et à répéter : la plupart des symptômes physiques et psychiques que vous rencontrez dans l'anorexie mentale sévère, résulte de la dénutrition. Il ne faut jamais l'oublier dans l'évaluation de la personnalité ou des signes dépressifs associés.

Le début des troubles commence à l'adolescence, autrefois dans une tranche d'âge 14 à 18 ans, évolue actuellement vers la tranche 12 ans à 16 ans. En France, l'âge de la puberté rajeunie et il y a probablement un lien avec cela. Cependant il existe des formes à début prépubertaire qui sont souvent extrêmement graves. Il existe des formes à début plus tardif, après 20-25 ans. La prédominance des troubles reste féminine, avec un cas de garçon anorexique pour neuf cas de jeunes filles. Le début des troubles peut se faire sous la forme de restriction mais aussi de grignotages, donc le vrai début n'est pas la restriction, le vrai début sera dans les TCA vers l'excès avec léger surpoids qui auront déclenché la restriction. Le début peut donc être varié. Environ la moitié des patients qui ont présenté un épisode anorexie ou qui ont fait un régime strict, développera à un moment donné de l’évolution des comportements boulimiques et cela fait très peur patiente anorexique.

Par ailleurs il y a des troubles du comportement très bizarres dans l'anorexie mentale comme les conduites de stockage, ou masquer la restriction à l'entourage, les restrictions commencent par les viandes les matières grasses et aliments sucrées puis s'étendre à toute la panoplie alimentaire et il ne restera plus à la fin que des aliments non assaisonnés, des légumes verts, des laitages ou des fruits comme la pomme verte qui est l'aliment par excellence de l'anorexique. La pomme verte est le fruit qui réunit à lui seul toutes les caractéristiques recherchées dans les aliments, le vert parce que cela évoque la pureté et le sain, l'aspect craquant ouvre une dimension sensorielle attractive, et enfin le fait que ce soit peu calorique.

L'histoire du végétarisme ? Cela peut être un signe avant-coureur de l'anorexie ou montrer que la pathologie est déjà installée. Quand une jeune adolescente commence à déclarer qu'elle est végétarienne, attention ! Surtout dans nos cultures en France car malgré une baisse temporaire de la vente de viande suite à l'affaire de la vache folle, on reste des mangeurs de viande. Le végétarisme dans le contexte d'une anorexie ne correspond pas à une dimension philosophique ou spirituelle ou religieuse.

Les pseudo allergies alimentaire sont fréquentes chez les anorexiques. En France, les allergies alimentaires sont plus fréquentes depuis l'introduction massive de l'arachide, cacahouètes, biscuits apéritifs qui entraînent beaucoup d'allergies alimentaires chez les enfants et nos patientes anorexiques nous feront part d'un tas d'allergies alimentaires…

Les produits Light sont surtout utilisés chez les boulimiques qui veulent contrôler leur poids. Les anorexiques se moquent un peu de manger un yaourt Light car leurs apports sont déjà tellement restreints.

Les troubles de la perception corporelle sont étranges : c'est la non reconnaissance de l'état de maigreur. De même les sujets gros ne se voient pas aussi gros qu'ils sont en réalité. Il y a le cas particulier des professions, comme mannequin, qui imposent une apparence corporelle et qui seraient des populations intermédiaires entre des populations normales et des populations très pathologiques. L'apparition d'une anorexie mentale avérée chez des sportifs ou des danseurs ou des mannequins, survient souvent à l'arrêt de la compétition sportive ou de la danse ou du mannequinat. Les carrières des danseurs s'arrêtent souvent vers 30-35 ans.

L'hyperactivité physique rend difficile la prise en charge et le traitement des troubles. C'est une stratégie de contrôle du poids mais il y a également des mécanismes biologiques qui font que plus vous êtes dénutrit, plus vous développez une activité physique incontrôlable.

Les stratégies de contrôle du poids : les vomissements sont très connus et il faut se méfier des contagions de vomissements dans les internats, dans les endroits où il y a beaucoup de filles réunies, c'est une méthode pour perdre du poids. Les prises de laxatif sont très fréquentes chez nos patientes, elle s'en procure des quantités phénoménales. Les prises de diurétique au contraire sont devenues plus rares car les pharmaciens sont devenus très vigilants et on les rencontre chez les patientes qui exercent des professions médicales ou paramédicales car elles peuvent s'en procurer facilement. Les coupe-faim et les amphétamines ont été retirés du marché mais certaines patientes les ont pris dans les années 80-90 avec des conséquences assez graves. L’isoméride a été retiré du marché, il a été pris par beaucoup de femmes. Le Xénical qui est un inhibiteur de l'absorption des graisses a été aussi dévié de son usage par des patientes ayant des TCA. Initialement il était destiné aux obèses. Mais il est désagréable à prendre (incontinence anale) donc les patientes ne s'accrochent pas trop à ce produit. La potomanie est un symptôme associé très fréquent aux troubles alimentaires, il s'agit de consommation excessive de boissons, de 5-12 l et les patientes disent que c'est pour se purifier, pour détoxifier l'organisme mais en fait il s'agit de quelque chose de plus compliqué et la potomanie peut entraîner une hyponatrémie avec des conséquences physiques graves.

Le mérycisme (régurgitation et remastication des aliments), comportement autrefois observé chez les enfants autistes ou patients oligophrènes, serait sous-évalué dans les TCA alors qu'ils seraient présents dans 20 à 30 % des cas. Il est souvent repéré pendant l'hospitalisation plutôt que lors des consultations. C'est un symptôme très difficile à arrêter. Ce sont des conduites considérées comme très régressives pour continuer à avoir un bol alimentaire dans le tube digestif.

Les patientes ont également des restrictions hydriques si elles ont des croyances erronées comme quoi l’eau fait grossir. Les enfants anorexiques ont souvent la double restriction, alimentaire et hydrique, ce qui entraîne un danger de mort.

Les consommations excessives d'épices : certaines sucent des clous de girofle toute la journée ou mangent des pots de moutarde.

Les stockages alimentaires, par analogie avec les rongeurs, comme si une séquence de privations déclenchait dans le cerveau des comportements de stockage pour l'hiver…

Les régurgitations, les autosaignements que l'on voit dans les professions médicales : on voit des patientes se ponctionner au niveau artériel pour s'anémier et perdre des calories.

Les diabétiques insulinodépendantes ont à leur disposition un moyen de perdre du poids : l'omission de l'injection d'insuline, cela déclenche le syndrome polyuro-polydipsique, cela les fait maigrir mais c'est très dangereux, avec complication précoce du diabète, très difficiles à traiter. Des patientes de 25 ans peuvent se retrouver avec une néphropathie en dialyse.

Les psychopathologies associées : elles sont très variées, elles vont de la dépression à l'anxiété en passant par la schizophrénie, les TOC, les troubles de la personnalité ou finalement rien du tout. On peut trouver un TCA grave sur une personnalité normale avec récupération ad integrum une fois la renutrition effectuée.

Les différents aspects cliniques de la boulimie : la boulimie vraie, les compulsions alimentaires avec stratégie de contrôle du poids. Le fameux Binge Eating Disorder BED qui est le même tableau mais sans stratégie de contrôle du poids. Le Night Eating Syndrome NES est le fait de manger la nuit et cela entraîne un surpoids car les gens peuvent avoir un une alimentation normale en journée et la nuit une alimentation en excès. L'hyperphagie, le fait de manger de trop grosses quantités alimentaires. Les grignotages sont archi fréquents et plutôt simples à régler.

Les boulimiques : elles donnent une apparence de moindre gravité par rapport à l'anorexie, elles ont des fluctuations pondérales, les boulimiques sont malnutries ou dénutries puisque leur alimentation est très désorganisée. Le tableau clinique des patientes boulimiques montre de fréquents symptômes dépressifs et anxieux, des sentiments de honte, contrairement aux anorexiques restrictives, beaucoup d'impulsivité de comportement autoagressif, d'abus de substances soit concomitant des boulimies soit en alternance, c'est-à-dire alcool ou boulimie, cannabis ou boulimie, les tentatives de suicide en rapport avec une faible estime d'elles-mêmes, elles s'auto déprécient beaucoup.

Les modalités évolutives de ces troubles : j'ai mis le mot « guérison » entre guillemets parce qu'il faut vraiment s'en méfier, ces troubles ne portent pas à l'optimisme car ce sont des pathologies à fort potentiel de rechute et elles ont un taux de mortalité non négligeable pour des pathologies qui touchent l'adulte jeune. Le mot « rémission », nous pouvons l'accepter. Il y a plusieurs modalités évolutives, soit un changement dans l'expression clinique du TCA comme de passer d'une anorexie à une boulimie normopondérée et puis cela s'arrête là, ou passer d'une anorexie à un Binge Eating avec alors apparition d'un surpoids et l'alternance de ces tableaux est assez fréquente. Une anorexie restrictive qui s'est mise en danger plusieurs fois et qui développe un Binge Eating qui certes a un petit surpoids mais un bon fonctionnement psychosocial finalement, c'est un bon pronostic. Mais il y a des troubles qui évoluent très mal qui mettent en jeu le pronostic vital et le fonctionnement psychosocial, sujet sur lequel il faut rester vigilant car ce sont des pathologies qui entraînent un déficit social en dehors de la schizophrénie ou autre pathologie psychiatrique grave.

Il faut donc faire une évaluation de tous les comportements pathologiques sans en oublier, cela permet d'avoir des actions thérapeutiques ciblées car il n'y a pas d'action directement sur l'étiologie. Dans un second temps on fera une évaluation psychopathologique pour voir s'il existe un trouble de personnalité associée ou une comorbidité. Enfin il faut évaluer les interactions familiales.

J'emprunte ma conclusion à Gaston Bachelard qui nous rappelle certaines situations cliniques de nos patientes :

« La valeur gastronomique prime la valeur alimentaire et c'est dans la joie et non pas dans la peine que l'homme a trouvé son esprit. La conquête du superflu donne une excitation spirituelle plus grande que la conquête du nécessaire. L'homme est une création du désir, non pas une création du besoin. » (La psychanalyse du feu)

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Le cannabis est-il responsable de schizophrénie ?

Pr Christophe LANÇON

Chef de service

Professeur des Universités, Praticien Hospitalier

Hôpital Sainte-Marguerite

Marseille

Texte de la communication de 2003 à Montpellier

Cette question n’est pas du tout nouvelle ; C’est une question qui traverse l’histoire de la psychiatrie, l’histoire de la folie et celle du cannabis.

J’ai lu Moreau De Tour (Jacques-Joseph Moreau De Tour 1804-1884  Du Hachisch et de l’aliénation mentale), il y a longtemps, plusieurs fois, je l’ai lu avant de venir ici. Je vais faire un commentaire un peu différent de ce qui a été dit ce matin. C’est très important de reprendre cette histoire parce que ça permet d’illustrer la question. Moreau De Tour qui consommait du haschich, lui-même, comme un certain nombre de médecins de l’époque, d’ailleurs. A l’époque les médecins consommaient des médicaments qu’ils donnaient aux malades. Voilà c’était une autre époque. C’est intéressant d’y réfléchir, c’est-à-dire qu’on pouvait faire aux autre ce qu’on se faisait à soi-même, ce n’est plus le cas maintenant.

Moreau De Tour disait une chose incroyable. Il disait que le cannabis, ça fait trois choses : d’abord c’est une substance merveilleuse parce que ça permet de connaître des choses de soi-même, de ce que c’est que la folie et c’est une expérience. Et dans les questions de l’addiction, c’est une chose jamais dite, que c’est quand même une expérience. C’est aussi une révélation de soi. C’est-à-dire que quand on est adolescent, qu’on prend des substances, c’est aussi d’un certain côté, la révélation de soi. À côté, finalement, c’est aussi une chose très important puisque ça conduit à club des Haschischins C’est la question de la transcendance. C’est-à-dire comment je peux sortir de ma condition humaine pour avoir accès à des choses incroyables. C’est n’est sûrement pas le propos, quand même on ne peut pas passer la question des substances psychoactives sans parler de cette affaire là.

La deuxième chose qu’il disait, c’est un médicament pour les fous. Ça pose une autre question. C’est-à-dire que si on diabolise ce qu’on appelle les drogues, je rappelle drogue en anglais c’est médicament, on est exactement dans la même société qui dit : les Français prennent trop de psychotropes, les médicaments psychotropes, ça rend malade... C’est le même type de raisonnement. C’est-à-dire diaboliser des substances qui ont été la base de la psychopharmacologie, c’est-à-dire que les substances psychoactives comme le cannabis, c’est ce qui a permis de créer des médicaments qui ont permis de faire que les malades mentaux sortent des asiles. Et non pas meurent dans les asiles comme en 1945. Ça aussi c’est une chose absolument incroyable. On ne peut pas ne pas imaginer que ce qui est appelé une drogue, ce n’est pas une substance psychoactive. Qu’est-ce qu’on sait sur les substances psychoactives? Les gens qui en prennent, comme moi, on sait que ça ne fait pas toujours la même chose, tout le temps et au même moment. C’est-à-dire quand on a cinquante ans et qu’on vient à une tribune et qu’on dit « moi le cannabis, finalement ça me fait du bien », c’est certainement juste. C’est oublié qu’on n’est pas pareil, à des tas de points de vue, à certain moment de sa vie, quand on a des soucis ou pas, quand on a dix ans, car le vrai souci, ce n’est pas quand on fume à cinquante ans. Le vrai souci c’est qu’est-ce qui se passe quand on fume à dix ans. Alors si on fait fumer des cigarettes à un rat prépubère, on le fait fumer régulièrement, ensuite on le laisse atteindre l’âge d’adulte. Et on regarde ce qui se passe : 70% d’entre eux sont dépendants. Les marchands de tabac ont compris, il faut faire fumer les gens avant la puberté. Si on les fait fumer après la puberté, les rats, l’être humain n’est pas très différent du rat vis-à-vis des substances psychoactives, ils sont très peu dépendants.

Troisième chose que disait Moreau de Tour, le haschich en rend fou certains. Et ça c’est sûr que ça en rend fou certains s’ils en prennent à forte dose. Ça c’est vrai. Il y a une chose qu’il ne faut pas dire, ce n’est pas pareil de fumer un microgramme de cannabis, (on ne sait pas ce qu’on met dans le cannabis) et quand on fumait 17 kilos, ce n’est pas pareil. Une foi qu`on a dit ça, je n’ai plus grand-chose à dire. Alors le problème c’est que, malgré tout, il y a un autre problème c’est qu’on a décrit des choses incroyables, qui était par exemple la psychose cannabique qui avait une idée que, finalement, certaines substances, pourraient créer des modèles. C’est ça qui est intéressant. Ça peut créer des modèles de maladies mentales.

Et puis on a tourné la question à l’inverse. Cette question est récupérée actuellement par les politiques. L’expertise INSERM dit, oui, il y a des arguments pour penser que ça va altérer la santé de nos enfants. C’est ça la question que ça pose. Est-ce que finalement quand on fume le cannabis à 14 ans, ça n’altère pas la santé de nos enfants. Ce n’est pas la question de la légalisation ou pas la légalisation. Est-ce qu’il y des arguments pour penser que l’usage d`un certaine nombre de substances psychoactives, il n’y a pas que le cannabis mais on parle du cannabis aujourd’hui, peut altérer et conduire vers des affections mentales ? Des gens qui vont se retrouver avec des choses incroyables. C’est ce que je vais essayer d’argumenter. Je n’ai pas de réponse absolue. Comme ça on pourra discuter. Alors qu’est-ce que ça apprend l’épidémiologie? Je ne suis pas le meilleur spécialiste de l’épidémiologie. Ça apprend une chose incroyable. Je la tourne à l’inverse la question. Je la fais de cette façon-là. Si on prend les gens qui souffrent de maladie, c’est une façon de répondre à la question un peu transversale. Si on prend les gens qui souffrent de schizophrénie, qu’est-ce qu’on se rend compte? On se rend compte que les gens qui souffrent des maladies mentales et surtout les gens qui souffrent de schizophrénie sont les gens qui ont le plus de problèmes avec des substances psychoactives. Ils ont des problèmes considérables. Tous les gens qui vivent en psychiatrie le savent, l’hôpital psychiatrique est le meilleur endroit pour rendre les gens dépendants. Qu’est-ce qu’on fait? On leurs apprend à fumer des clopes, et à boire du café. Et puis il y a l’hypothèse de l’automédication. Mais ce n’est pas vrai car je suis allé dans des tas d’hôpitaux où on ne boit pas de café, on ne fume pas de clopes, on ne devenait pas forcément dépendant. Donc il y a quand même une stratégie de milieu, une sorte de connivence vis-à-vis de la dépendance dans le milieu psychiatrique.

Il y a un très bon papier sur la schizophrénie dans un bulletin qui est sorti dans les années 90, qui indique qu’il y a d’autres conséquences que cette affaire-là, ce genre de connivence, avec l’usage des substances licites comme la cigarette. C’est que ça entraîne des choses incroyables. La prostitution, par exemple. L’histoire de la cigarette, c’est le début de la prostitution. Contre une cigarette, on peut demander beaucoup de choses. Ça va même plus loin. Ça fait que les malades mentaux sont ceux qui souffrent le plus des maladies sexuellement transmissibles, du Sida et de l’hépatite C. On ne peut pas vraiment régler ce problème sanitaire en trois minutes. Je reviens à ce que je voulais dire, les malades qui souffrent de troubles mentaux, dans toutes les études, sont ceux qui consomment le plus de substances psychoactives et ceux qui ont le plus de problèmes avec cette affaire. On ne parle pas des soignants. Alors qu’est-ce qu’ils consomment? Je fais un petit aparté sur l’étude des gens qui ont accidents de la route, on a dit que c’est le cannabis. Dans cette étude on a montré que 25% d’entre eux, les gens qui ont eu un accident dans la route, avaient du cannabis dans l’urine. Si on prend les gens à la sortie de la fac, alors 35 % ont du cannabis dans les urines. Est-ce qu’il y a d’autres choses dans les études ? Ils avaient des mélanges. C’est un problème qu’on ne parle jamais. Les substances pures, ça ne fait pas très mal, vous le savez, d’ailleurs. Quand vous en prenez, sans bon sens, et que vous mélangez, ça ne vous fait pas du bien. Alors qu’est-ce qu’ils prennent, les patients qui souffrent de la schizophrénie ? Comme ils sont pauvres, c’est un des problèmes, et puis il y a en d’autres aussi. Ils consomment d’abord du tabac. 90 % d’entre eux fument. On n’a jamais fait un colloque sur tabac et schizophrénie. C’est vraiment un problème de santé publique. C’est bien plus important que le cannabis. On n’a pas dit dans le rapport que le tabac rend les patients schizophrènes. Ils boivent de l’alcool à mort. Ils prennent le cannabis et puis dans des villes, où ils sont sortis des hôpitaux, où on fait la politique de la réhabilitation, ils sont victimes des dealers. Parce qu’ils sont de très bonnes victimes les malades mentaux pour des tas de trucs et ils prennent de la coke. Donc ils prennent beaucoup de chose et le cannabis, en tout cas, ce n’est pas la substance principale qu’on peut proposer à un patient schizophrène. Donc c’est un peu une première partie de la réponse. Les patients schizophrènes, ils prennent beaucoup de choses. Ils ne prennent pas que du cannabis.

Deuxième question, quand on souffre de schizophrénie, et qu’on prend des substances psychoactives, c’est-à-dire la majorité des malades schizophrènes, pas ceux qui sont dans les études, parce qu’ils n’ont pas ça. Qu’est-ce qui arrive ? Alors ça c’est un point, un argument très important pour le politique. Moi je crois qu’on n’insiste pas assez là-dessus. Quand on regarde dans les études, les patients qui ont un double diagnostic c’est à dire schizophrénie plus abus ou dépendance, on ne parle pas du cannabis en particulier, on parle des substances générales quelles qu’elles soient, c’est une synthèse.

Le début de la maladie est bien plus précoce. C’est un facteur très péjoratif. C’est un argument très fort. On rentre plus précocement dans la maladie.

Deuxième point, il y a un autre problème qui est lié au système de soin, le diagnostic est fait d’une façon beaucoup plus tardive. Un patient qui arrive avec des toxiques dans un service, c’est d’abord un toxico. Bien souvent pour qu’il devienne patient psychiatrique, il en faut... Donc on a un double facteur de chronicité, qui est le début précoce des troubles et cette question de diagnostic tardif et de prise en charge spécialisée tardive. C’est un énorme problème. Plus de rechutes, mauvaise compliance au traitement, comportements agressifs et violents, plus de symptômes positifs...La question des symptômes thymiques, ça c’est une question qui m’intéresse beaucoup. J’en parlerai après. Et puis, plus de suicides, la mortalité est quand même très importante. La mauvaise tolérance aux neuroleptiques. D’une manière générale, le fait de souffrir d’une maladie mentale et en plus d’avoir une conduite additive, ça rend la maladie mentale beaucoup plus grave.

Alors qu’est-ce qu’on sait du cannabis? Je vais juste répondre aux études signalées tout à l’heure. Qu’est-ce qu’on sait des liens entre cannabis et troubles mentaux dans la population générale? On sait que le lien entre cannabis et schizophrénie, il est fort. Ça ne veut pas dire que c’est une relation de cause à effet. Mais ce n’est pas un lien considéré comme négligeable. Il est fort en population générale et il est surreprésenté dans la population psychiatrique. Ce lien entre cannabis et schizophrénie existe dès le début des troubles. C’est une donnée très importante. C’est-à-dire les gens qui défendent l’hypothèse d’utiliser le cannabis pour l’automédication, c’est une hypothèse qu’on retrouve dans des tas de trucs, finalement, les gens deviennent toxicos parce qu’ils essaient de soigner leur maladie dans un processus adaptatif. L’hypothèse ne tient pas beaucoup quand on regarde les choses actuellement. Et surtout quand on regarde dans les études, la cinétique d’apparition. La consommation de cannabis précède pratiquement toujours l’apparition des troubles psychiatriques. C’est un argument très fort dans les études. Il y a au moins quatre études qui montrent ça. C’est vrai que ces études sont des études qui ont été conduites pour certaines d’entre elles, pas toutes, en prenant des sujets qui vont rentrer dans l’âge d’adulte, des adolescents, et on les suit ensuite, et puis on regarde ce qu’ils deviennent. Ils deviennent schizophrènes. Ces quatre études conduites depuis les années 90 montrent qu’effectivement les gens qui ont consommé du cannabis sont repérés comme consommateurs de cannabis sans troubles psychiatriques, seront plus fréquemment, 10 ans plus tard, des personnes porteuses du diagnostic de schizophrénie. Ça ne veut pas dire que le cannabis est un facteur de schizophrénie. C’est un facteur de repérage de personnes à risque potentiel. C’est intéressant puisque c’est de la prévention. C’est-à-dire que le fait de fumer le cannabis quand on a 16 ans, ça veut dire qu’il faut faire attention à la survenue d’un certain nombre de choses, un moyen de repérer des gens qui pourraient voir apparaître un trouble.

Alors on est dans la question : est-ce qu’il y a des modèles qui nous permettraient de comprendre la relation entre cannabis et psychose. La première d’entre elles c’est, le cannabis est un facteur de psychose. Il y a très peu d’arguments pour défendre ça. Ce n’est sûrement pas l’argument le plus fort. Le modèle qui est plus généralement développé, c’est la question de la vulnérabilité commune. C’est une chose absolument incroyable. Tout le monde n’est pas égal vis-à-vis du risque de devenir dépendant. Si vous fumez tous ici du cannabis tous les jours, vous n’allez pas tous, devenir dépendants. Et la dépendance c’est une maladie. Ne pas pouvoir ne pas fumer du cannabis tous les jours, c’est une maladie. C’est comme les gens qui fument des cigarettes tous les jours, ce n’est pas grave, mais ça fait des choses. On n’est pas tous égaux vis-à-vis des maladies. Et un des problèmes très important qu’on pourra discuter, c’est que ce qui conduit à un certain nombre de maladies mentales, et on verra, pas seulement la schizophrénie, ça a aussi à voir avec ce qui conduit à l’usage de substances, à la fois d’un point de vue de la génétique et de la biologie et aussi à la fois d’un point de vue de la psychopathologie. On n’a sûrement pas le temps de développer ça. Mais on ne peut pas faire comme si ce n’était pas une question qui a à voir et a des choses en commun. C’est assez important parce que c’est des choses qui nous permettent de comprendre la prévention. Vous savez la question qui nous a posé en tant que soignant, c’est qu’est-ce qu’on fait vis-à-vis d’un gamin qui fume dix-sept pétards par jour à douze ans. Moi je m’en fous de ce qui se passe quand Dominique Voynet vient à la télé et dit qu’elle fume du shit, ce n’est pas mon problème, ça ne m’intéresse pas du tout. Mais quand on montre un gamin qui n’est pas pubère, et qui utilise les substances psychoactives massivement. Là il y a une question qui m’est posée en tant que psychiatre et non pas en tant que citoyen : quel conseil je peux lui donner? Qu’est-ce que je dois rechercher? Et comment le système de soin que j’ai mis en place peut s’adapter à son problème? Et ça c’est la question qui nous est posée et on ne peut pas se détourner de cette affaire-là.

Il y a une autre question : est-ce que c’est un facteur précipitant chez les sujets vulnérables? Et enfin est-ce que c’est un facteur aggravant de la psychose ? Clairement utiliser des substances psychoactives, est un facteur aggravant de la psychose. Ça pose un problème aux psychiatres puisque normalement on n’utilise pas de substances psychoactives en psychiatrie, si on les utilise, on est viré. Ça signifie que les psychiatres, habituellement, ne soignent pas des gens qui ont des comorbidités, donc ils ne soignent que les patients schizophrènes qui vont bien. C’est un vrai problème pour nous. Les façons qu’on a de penser les choses ont une influence sur la santé publique. Je vais donner une autre réponse. Moi je fais parti des gens qui ne pensent pas que la schizophrénie est une maladie chronique. Je n’ai pas de temps de l’expliquer, ni une maladie d’évolution déficitaire. Donc c’est plus facile pour moi de parler de ces troubles.

Alors il y a encore une troisième façon de régler ce problème-là. Le cannabis, c’est vrai c’est utilisé. D’ailleurs ça va être commercialisé en France pour soigner un certain nombre de chose. C’est un très bon médicament. Par exemple en cancérologie, c’est un médicament de confort remarquable. Les gens qui ont des nausées sous chimiothérapie, prennent du cannabis, ils ont un confort de vie très important. Donc on a des données dans la littérature sur l’utilisation du cannabis à vertu médicinale. Chez des patients, à priori, qui ne sont pas des patients à forte vulnérabilité psychotique, qui sont les patients par exemple en cancérologie, qu’est-ce qu’on voit dans les études, par exemple, c’est quand on fait la méta-analyse de l’utilisation du cannabis à visée thérapeutique. 6% des gens ont des hallucinations et des idées délirantes. Ca c’est une chose qu’a racontée Moreau de Tour. Le cannabis, même à dose faible, ce n’est pas des doses aussi monstrueuses qu’utiliser du THC néerlandais. En tout cas, chez un sujet lambda, dans l’ordre d’utilisation médicale, une des complications ce sont les effets secondaires, 6% ont des effets secondaires psychotiques. Un certain nombre de faisceaux d’arguments pour dire que chez un certain nombre de personnes, l’usage de substances psychoactives et du cannabis, peut constituer un des facteurs de précipitation de troubles mentaux. Les quatre études ont signalées là. Les quatre études, elles montrent que le risque est un facteur statistique. Ce n’est pas un lien de cause à effet. Le risque, quand vous prenez un sujet, qui a 15 ans, 16 ans, ou 17 ans, qui consomme du THC à forte dose, le risque qu’il souffre de troubles psychiatriques, dix ans plus tard, a augmenté. Ça ne veut pas dire que c’est la cause mais le risque est fort. Aussi un aspect très important pour la prévention, c’est que les trois études qui sont ici, elles montrent qu’il y a une relation dose/effet. Ça veut dire si vous fumez plus de 10 pétards par jour, votre risque de voir apparaitre une maladie mentale, se multiplie par dix. C’est monstrueux. Après vous allez voir qu`il y a une autre étude qui est encore plus épouvantable. C’est difficile de dire que ça ne fait rien le cannabis. Ça c’est le problème. C’est ça qu’on va discuter. Alors le problème c’est que le cannabis, quand on prend les mêmes études, n’est pas un facteur de risque seulement pour la schizophrénie. Et c’est ça la grande difficulté. Dans l’étude suédoise, ils ont montré que c’était un facteur de risque pour d’autres choses, pour la dépression et l’anxiété à l’âge adulte. Le fait d’avoir 15 ans et d’utiliser les substances psychoactives comme le cannabis, c’est un marqueur de vulnérabilité de développer un certain nombre de maladies mentales qui nous concernent dans nos pratiques quotidiennes. Ça nous pose la question de la prévention. On n’enseigne jamais assez la prévention dans notre discipline et en médecine. Ça ne veut pas dire, dire aux gens d’arrêter de fumer. Il y a deux études qui montrent ça d’une façon très claire. Alors ça c’est une étude absolument incroyable, qui a été faite par l’équipe de Muray à Londres. Ils ont suivi des enfants, une cohorte depuis qu’ils sont nés, pendant vingt-six ans. On ne peut pas le faire en France. Ils les ont évalués à 11 ans, à priori, ils ne sont pas pubères. Après la puberté, et puis en post puberté. Ils ont évalué à la fois de l’ordre de la psychopathologie et du développement du psychomoteur, et à la fois de l’ordre de l’usage de substance. Ce qui est vraiment le facteur d’apparition des troubles de schizophrénie, c’est quand j’use ou j’abuse de cannabis avant l’âge de 15 ans. Tout ceux qui a 11 ans, pas tous ... Ceux qui a 11 ans, utilisaient de façon régulière et importante du cannabis, avaient un risque multiplié par dix, de voir apparaître à l’âge de 18 ans un trouble schizophrénique. C’est un facteur de risque de voir apparaitre des troubles de façon très précoce. Les enfants qui ont 11 ans, c’est bien on a un pédopsychiatre qui pourra nous dire comment il travaille avec les enfants de 11 ans qui utilisent du cannabis. Il y a une réflexion très importante à avoir sur : qu’est-ce qu’on en fait de ce résultat? Par contre, le fait d’utiliser du cannabis en période post-pubère, c’est un facteur de risque pour un certain nombre de troubles psychiatriques et non pas la schizophrénie. Ça c’est une donnée très forte. C’est un travail qui est sorti cette année.

Est-ce qu’on peut essayer de faire la physiopathologie? On sait quand même que la transmission du système canabinoïde, a à voir avec les systèmes dopaminergiques qui sont dysrégulés chez les malades de schizophrénie, qu’il y a une co-localisation entre le CB1 les phénomènes de transmission dopaminergique dans deux structures dont le noyau accumbens et l’aire tegmentale ventrale, qui ont tous les deux des fonction à la fois dans les modèles de vulnérabilité de schizophrénie et dans les modèles de vulnérabilité liés à l’addiction. Ce qui fait dire à certaines personnes, que ces deux systèmes-là sont dysrégulés et qu’il y aurait donc une vulnérabilité commune aux troubles, et que finalement il faut arrêter de discuter de toxicomanie, schizophrénie car il y a des choses qui sont en commun dans cette affaire-là. Il y a quelques arguments qui sont ténus ; parce que pendant longtemps c’était assez difficile de faire de la recherche sur le cannabis parce que pour utiliser des substances illicites, il faut faire plein de tampons, avoir un centre à agréé. Le fait que ce soit illégal, ça ne favorise pas la recherche scientifique, ça favorise la recherche légale. C’est vrai si vous voulez faire de la recherche sur les opiacés,  il y a des tonnes de papiers, et c’est plus compliqué que si vous n’utilisez pas des opiacés. Bon, on se rend compte que dans la schizophrénie il y a des  arguments pour montrer de façon simple que les systèmes canabinoïde, dès le début de la maladie sont dysrégulés.

Donc je reviens, quatre hypothèses :

-cannabis : facteur de psychose. C’est l’hypothèse actuellement la moins valide. Mais il y a un certain nombre d’arguments mais pas d’augmentation d’incidence de la schizophrénie au cours de ces dernières années. Sur ce point épidémiologique, est-ce que c’est vrai ou ce n’est pas vrai ? En tout cas, ce n’est pas superposable. Alors l’inondation de l’usage de cannabis, car il remplace l’alcool. Vous savez les Américains, quand ils ont fait la prohibition, vous savez qu’est-ce qu’ils ont fait? Ils ont autorisé le cannabis. Ils pensent ce n’est pas possible faire que les gens n’utilisent pas d’alcool donc on va vendre du cannabis parce qu’ils savaient que les jeunes ne pouvaient faire autrement ; ils ont autorisé le cannabis pendant deux ans. Puis ils se sont rendu compte que ça pose aussi des problèmes. Ils l’ont aussi interdit. C’est un argument pour dire que quand même, il ne faut pas délirer, on ne va pas avoir plus de patients qui souffrent de schizophrénie parce qu’on utilise du cannabis. Ce n’est pas ça le problème. Le problème il est là : on a un risque d’avoir un début plus précoce de la maladie, des formes plus graves, avec une évolution plus chronique.

Je termine sur cette étude qui est une étude très intéressante, conduite par Hélène Vardoux qui a fait un travail assez intéressant pour essayer de comprendre que Dominique Voynet et un certain nombre de mes patients, ils ne sont pas pareils. Je crois que c’est important. D’abord ils n’ont pas le même âge. Il y en a qui sont prépubères et d’autres qui sont largement… posthormonal. C’est une expérience absolument incroyable. Ils ont pris les étudiants. Est-ce que les étudiants, ce sont des sujets plutôt biens? Alors ce ne sont pas des délinquants de banlieue. Donc ça va, c’est déjà une population acceptable. Ils les ont scriné et ils leurs ont fait fumer du shit à des gens qui n’en fumaient pas. Ils ont regardé, ils les ont scriné, ils ont fait des tests psychologiques et ils ont regardé ce que cela leur faisait. Comment ça modifiait leur façon d’être au monde, pour parler comme un psychiatre. Ils ont analysé les effets en aigu. Ce sont des effets très importants parce que dans les modèles de schizophrénie, c’est vraiment l’accès aigu qui est une histoire très importante. Cette expérience délirante aigue qui va avoir un sens et qui va faire qu’on va aborder une maladie chronique. Et ensuite ils analysent ces histoires de manifestations psychotiques. Effectivement à priori, ça peut rendre les gens fadas. Et ils identifient les gens qu’ils appellent vulnérables de psychoses avec des échelles de psychopathologie. Qu’est-ce qu’ils voient? C’est que chez à peu près la majorité des gens effectivement, utiliser le cannabis, ça rend la vie plus cool. Le monde est moins hostile et on est plus gai. Mais les perceptions sont modifiées. Ça pose un problème pour la conduite automobile parce qu’on ne peut pas dire que quand on utilise le cannabis, on freine aussi vite que si on ne l’utilise pas. Désolé, si je fume du cannabis, je ne conduis pas. Comme quand on boit de l’alcool. Fumer chez quelqu’un qui ne fume pas, ça modifie les perceptions et ça les altère. Chez ceux qui sont vulnérables à la psychose, ça veut dire qui ont un spectre de personnalité pouvant…ce n’est pas une maladie d’être vulnérable à la psychose, ça donne une capacité personnelle à abréagir au monde. Qu’est-ce qui se passe? Il ne se passe pas du tout la même chose. Tout le monde n’est pas pareil.

Alors qu’est-ce qui se passe chez ceux-là ? C’est à l’inverse de ce qu’on voit chez le sujet lambda. Les sujets vulnérables représentent 10-15 % des étudiants. Ça veut dire que ce n’est pas deux pékins qui se baladent dans le fond de l’amphithéâtre. Ils ont une augmentation de la sensation d’hostilité. Quand on fait de la psychopathologie, on peut comprendre ce que ça peut induire. Ils ont une augmentation du sentiment d’étrangeté dans les minutes qui suit l’augmentation des taux sanguins du cannabis. Et pire, ils ont une augmentation beaucoup plus importante que les sujets non vulnérables, de la perception inhabituelle. Donc je crois qu`il faut être très prudent. Ce sont des sujets de 18 ans, on ne peut pas faire des expériences en France sur des sujets qui ont 12 ans. Il faut être très prudent avec les substances psychoactives. Je crois que Moreau de Tour avait raison : ça ne fait pas la même chose, au même moment de sa vie, chez tout le monde et tout le temps. Il y a rien de plus dangereux que de dire que le cannabis est mauvais ou le cannabis est bon. C’est dégueulasse pour certains et bon pour d’autres, ça rend malade d’autres.

Alors la question du traitement et je finis là-dessus, car quand on a dit tout ça, c’est la question du traitement. La vraie question qui se pose, c’est la prévention. Et l’identification des patients à risque c’est un mot qu’on n’aime pas beaucoup dans notre pays parce qu’on a peur. Est-ce qu’on peut identifier des patients à risque? À risque de quoi? Pour nous psychiatres, il y a un certain nombre d’arguments forts pour dire que quand on a 12 ans et qu’on fume 17 pétards par jour, on est un patient à risque de développer un certain nombre de troubles psychiatriques. Quand on peut regarder la question ; si votre risque est multiplié par dix, il n’y a aucun domaine médical dans lequel on ne mettra pas en place des choses qui sont de l’ordre de : Comment on peut faire pour éviter que les gens tombent malades? Il n’y a que nous qui attendons que les gens soient malade pour s’en occuper. Il faut changer notre façon de travailler. Deuxième question pour le pédopsychiatre : une fois qu’ils sont malades, ils ont la double pathologie, ça veut dire, pour tous, ils ont tous la cigarette, ils ont tous des trucs. Ce matin j’entendais « Ah mais ils ne se plaignent pas, ils ne demandent pas d’aide ». Après c’est sûr que si l’idéologie c’est finalement ce n’est pas grave de fumer, c’est normal parce que les schizophrènes fument, ils ne vont pas non plus venir vous le demander. Mais ce qui n’est pas tout à fait vrai, c’est que les gens dans l’addiction, ne demandent pas d’aide. Tous les types qui fument, tous les soirs ils ont ras-le-bol de fumer. Mais tous les matins, ils recommencent. Mais ça ne veut pas dire qu’il n’y a pas de moment où ils demandent de l’aide. Il suffit de repérer le moment et leur tendre la main au bon moment.

La question c’est comment on peut inventer un système dans lequel, finalement, la comorbidité s’est en partie inscrite dans le fait de souffrir de maladies mentales. C’est une des données de la maladie mentale, l’usage de ces substances psychoactives, c’est une donnée qui aggrave la maladie. Comment on peut bâtir des systèmes de soin, qui permettent de prendre en compte ces deux choses-là. Actuellement on est très mal à l’aise avec cette affaire : on a beaucoup de mal à travailler sur ces deux versants. Regardez comment fonctionne notre système de soin : les centres d’alcooliques d’un côté, les schizophrènes de l’autre, les CSCT. Alors quand vous avez trois problèmes, vous envoyez votre jambe à droite, votre tête à gauche et le reste au centre. Et alors il ne se passe rien pour vous et vous mourez.

Dernière question, est-ce que les neuroleptiques atypiques ont changé quelque chose? Ça nous permet de répondre à une question. Est-ce que nos interventions thérapeutiques n’aggravent pas cette affaire ? Est-ce que le fait d’avoir pris un certain nombre de médicament pendant des années, ça n’a pas aggravé la comorbidité ? Alors c’est difficile de sous-tendre l’hypothèse que l’usage de neuroleptiques est un facteur d’augmentation de consommation de substances psychoactives. Est-ce que les neuroleptiques atypiques, ça améliore ou ça a quelque chose à voir avec des troubles induits par les substances psychoactives ? Il y a plusieurs études avec les neuroleptiques atypiques. Il y a une étude, par exemple, montre que la rispéridone a des effets identiques à l’halopéridol chez des patients qui ont une psychose cannabique. Si un sujet prend des extasies un soir, qui développe des troubles délirants : quel traitement on lui donne ? Quel traitement il faut lui donner dans la pratique ? Ils viennent consulter pour ça. Et si vous leur donnez de l’Haldol, vous pouvez être sur qu’il n’y en a plus aucun qui revient.

Certaines stratégies de traitements ont une plus grande efficacité. Il y a quand même des études avec la clozapine, c’est un médicament qu’on a depuis très longtemps. Les patients qui souffrent de la schizophrénie, quand on améliore un certain nombre de choses qui sont de l’ordre de leurs fonctions cognitives, on peut plus facilement travailler avec eux leur problème d’addiction. Ce serait gâcher que vous utilisiez des neuroleptiques typiques, que vous ne mettiez pas en place en même temps, grâce à l’amélioration des fonctions cognitives, des stratégies de soin qui permettent de discuter avec vos patients sur : À quoi ça sert de fumer des clopes? À quoi ça sert de fumer du cannabis? Et donc travaillez sur cette comorbidité qui est inhérente à la maladie. Il y a des stratégies, quand même, qui font que par le biais de l’amélioration des fonctions cognitives et puis l’amélioration considérable de l’humeur des patients, il y a un usage des substances psychoactives alimenté par des troubles de l’humeur. Les gens dans l’addiction, ils font le malin, mais l’humeur n’est pas très bonne. Quand on est très déprimé, on fume beaucoup plus. Donc si on améliore l’humeur des patients grâce à des stratégies médicamenteuses, et leurs fonctions cognitives, nous pourrons mieux travailler sur cette question de la comorbidité.

En conclusion et je termine. Le cannabis ne rend pas fou, mais ça rend malade certains qui, malheureusement pour eux, vont commencer une carrière de maladies mentales.

Je vous remercie pour votre attention.

Animateur :

Il faut remercier Christophe Lançon de cette communication dynamique et fort intéressante. Est-ce que quelqu’un a une question à lui poser avant de passer à la communication suivante?

Auditeur :

Dans l’expérience de Verdout, il y a du cannabis qui est pris par des volontaires sains, vous disiez qu’il y a des sujets vulnérables et d’autres qui ne l’étaient pas. La manière dont c’était dit semblait laisser supposer que les sujets vulnérables étaient toujours les mêmes. Est-ce qu’il a été vu dans le temps que si certains sujets étaient vulnérables un jour, pouvaient devenir non vulnérables un autre et inversement?

Lançon : c’est une très bonne question. Non ça ne l’est pas dans l’étude. Vous avez raison. C’est le problème de toutes les études scientifiques. Elle ne répond qu’à une seule question. Elle en ouvre d’autres. Malgré tout, ça montre que si vous êtes constitué ou structuré d’une certaine façon, l’usage des substances psychoactives va vous entraîner des expériences particulières. Et on est un certain nombre à penser que la répétition, pour des tas de raisons, vous avez un risque de voir apparaître, quelque chose de l’ordre de la maladie mentale. C’est ça que ça montre. Et que dire? Oui, les expériences sur le cannabis, c’est pareil pour tout le monde. Tout le monde sait que ce n’est pas vrai. Il faut arrêter de dire comme ça.

Animateur :

J’ai une question qui prolonge un peu la question que vous avez posée. La vulnérabilité et troubles de la personnalité? Une prédisposition liée à un trouble de la personnalité. Imaginons que le sujet ne fume pas de cannabis et qu’il a cette prédisposition, le risque existe mais sera-t-il malade?

Lançon :

C’est le problème de la prédictivité des études. Personne ne sait mais on peut y répondre. Comme le bain cannabique est fort, de toute façon, je crois qu’il vaut mieux s’occuper de ceux qui y touchent que de ceux qui n’y touchent pas. Les études montrent que l’usage de cannabis anticipe et accélère la survenue de la psychose. Les maladies mentales, par rapport à ce qu’elles ont été dans le passé, sont anticipées. C’est-à-dire qu’il y a pas vraiment énormément de maladies mentales en plus, mais elles sont de plus en plus tôt et de plus en plus jeune. Et le fait d’utiliser des substances psychoatives, c’est vraisemblablement un facteur qui précipite.

Auditeur :

Timothy Leary dans les années 50 à Harvard avait travaillé sur la psilocybine et le LSD. Il semblait que la vulnérabilité, d’après ce qu’ils avaient fait puisqu’ils utilisaient aussi des étudiants, semblait quand même chez certaines personnes, être présente un jour et pas un autre. Il semblait que l’état d’esprit dans lequel se trouvait la personne jouait beaucoup ?

Lançon :

Bien sur. C’est ce que Moreau de Tour depuis le début. L’action des substances psychoactives n’est pas le même. Tout le monde le sait. Dans un moment compliqué de sa vie, ça va faire des effets. Malheureusement on n’a pas de chance. C’est que à certaines époques de sa vie et particulièrement quand on a 11 ans, on est à un moment plus compliqué quand on a 50 ans, et qu’on est ministre de la santé ou de l’environnement. Donc il faut quand même dire les choses telles qu’elles sont. C’est quand même dans certains moments de sa vie, on est plus vulnérable. C’est vrai que le sujet âgé est très vulnérable à la dépendance parce que si on regarde combien les sujets âgés consomment de médicaments et comment ils sont dépendants des médicaments, on se rendra compte qu’il y a des âges, c’est une vérité, et des situations de la vie dans lesquelles l’être humain est plus vulnérable. Il y en a d’autres. Il vaut mieux être riche et bien portant.

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Dernière mise à jour de la page: 3 juillet 2009

LES MÉDICAMENTS DANS LES TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ:

QU’EN ATTENDRE ?

Pr Jean-Philippe BOULENGER

Professeur des Universités

Faculté de médecine de Montpellier

CHU MONTPELLIER

Avant de faire la revue de la littérature sur cette question, le Pr BOULENGER rappelle quelques éléments « historique » de réflexion et d’étude de l’action possible de certains médicaments sur les troubles de la personnalité.

Ainsi, l’action des antidépresseurs sur d’autres troubles que dépressifs, comme les troubles anxieux par exemple, est un sujet étudié de longue date. Dans les années 1990, Tyrer parlait alors d’effet « anti-névrotique », insistant sur l’action de ces médicaments sur différents syndromes, comme les troubles anxieux, la dépression et aussi la douleur.

Des données scientifiques ont aussi mis en évidence l’intérêt des antidépresseurs  IMAO dans les dépressions dites « atypiques » et particulièrement sur la « sensibilité au rejet ». Cette notion empirique avait servi de base théorique à l’utilisation de ces antidépresseurs dans ce que l’on appelait alors la « dysphorie hystéroïde », trouble qui possède certaines similarités avec le trouble de personnalité de type borderline des classifications actuelles. L’utilisation de ces antidépresseurs avait ensuite été étendue à la phobie sociale, en montrant alors une efficacité certaine. Dernière note historique : Lors des premiers essais randomisés de l’utilisation des psychotropes chez les patients Borderline, on s’est rapidement rendu compte de l’action paradoxale des Benzodiazépines, avec agressivité, désinhibition et impulsivité. D’autres études plus récentes confortent ces résultats.

Il n’y a aucune Indication d'AMM pour des psychotropes dans les troubles de personnalité en France ou aux Etats-Unis. Les recommandations issues de la fédération mondiale des sociétés de psychiatrie biologique en 2007 sont claires: « à l’exception de la phobie sociale (personnalité évitante), il n’y a pas d’indication officielle pour l’utilisation des psychotropes dans les troubles de la personnalité ». Les guidelines de l’American Psychiatric Association de 2001 et 2005 les évoquent en « traitement symptomatique d’appoint des psychothérapies »Enfin, une revue Cochrane en 2006 ne met pas en évidence de «preuve d’efficacité » des traitements psychotropes dans les troubles de la personnalité.

Pourquoi une telle inefficacité et l’absence d’AMM ?

Et en dehors de ces recommandations officielles, quelles pratiques ?

Une revue récente de la littérature faite par Conor DUGGAN ne retrouve que 35 essais cliniques contre placebo dans le trouble de personnalité de type Borderline et antisociale.

Concernant le niveau « d’évidence scientifique » (Evidence Based Medecine), on retrouve des niveaux de preuve relativement faibles pour les différentes classes thérapeutiques. Seuls les ISRS atteignent un niveau de preuve A dans le trouble de personnalité évitante.

Ces résultats scientifiques très faibles sont à mettre en parallèle avec les ,difficultés de réalisation de ces études : très nombreuses sorties d’essais, durée d’évaluation insuffisante, contrôle insuffisant des comorbidités (présentes à plus de 50% dans le trouble de personnalité Borderline) notamment de la dépression dans le Syndrome de Stress Post Traumatique (SSPT), en effet, l’amélioration sous antidépresseurs d’un patient souffrant d’un SSPT et d’une dépression ne préjuge pas de l’efficacité de l’antidépresseur dans le SSPT seul.

Il y a cependant une large utilisation des psychotropes dans les troubles de la personnalité, avec la définition empirique de symptômes cibles, notamment chez les Borderline. Pour chacune des dimensions cliniques, les données issues de la littérature sont peu importantes, mais on retrouve cependant un certain consensus : sur les symptômes de déséquilibre émotionnel, on retrouve une certaine efficacité de plusieurs classes thérapeutique : les antidépresseurs ISRS, les Neuroleptiques atypiques, le Valproate et les anticonvulsivants type lamotrigine et topiramate semblent relativement efficaces. Les antidépresseurs IMAO seront prescrits en seconde intention.

On retrouve un profil quasi identique sur les symptômes comportementaux d’impulsivité. Les expériences animales mettent en évidence le rôle de la sérotonine dans les conduites impulsives d’où l’intérêt probable des antidépresseurs sérotoninergiques.

On retrouve des études retrouvant un effet modeste de l’adjonction d’olanzapine à un traitement par thérapie cognitivo-comportementale, ou encore un effet modéré de la fluoxetine.

Enfin, d’autres essais mettent en évidence une possible action des omegas 3, de la clonidine ou de la naltrexone.

Le professeur Boulenger conclut sur l’importance du repérage et du traitement des comorbidités, avec une stratégie séquentielle du traitement à court terme. Et sur le long terme, sur l’importance de l’approche « dimensionnelle » qui devrait se développer dans les prochaines années, avec la nécessité d’études contrôlées sur un nombre plus important de sujets.

Dernière mise à jour de la page: 3 juillet 2009

Troubles de la personnalité et neuroimagerie cérébrale : exemple de la psychopathie

Dr Fabrice Jollant

Psychiatre

Praticien Hospitalier Universitaire

CHU Montpellier

 La psychopathie concerne 1% de la population générale (Kiehl, 2006) et 15 à 20% de la population carcérale. 80 à 90% des détenus répondent aux critères de personnalité antisociale.

On distingue la personnalité antisociale - caractérisée par la présence de comportements antisociaux - de la psychopathie, entité plus homogène. Ces deux troubles de la personnalité partagent cependant des facteurs génétiques communs. Selon l’étude de Dunedin qui s’intéresse à l’interaction entre maltraitance/génétique/comportements antisociaux, le poids de l’environnement précoce est moins important que les facteurs génétiques dans la survenue de comportements antisociaux dans l’émergence de la psychopathie.

Deux dimensions sont à distinguer dans la psychopathie :

- les comportements antisociaux : maltraitances, vols, vandalisme, agressions réactives et instrumentales ;

- le déficit émotionnel et interpersonnel : narcissisme et égocentrisme, faible empathie, peu d’attachement aux autres, absence de culpabilité.

Sur le plan neuropsychologique, la psychopathie n’est pas associée à une altération du quotient intellectuel, des capacités motrices et visuospatiales, ni à des troubles mnésiques ou attentionnels.

Au niveau neurophysiologique, les jeunes adultes présentant des comportements antisociaux présentent un défaut précoce de réponse autonome (conductances cutanées), signe d’une faible réactivité émotionnelle (Raine, 1995). D’autre part, les sujets souffrant de psychopathie présentent des troubles du langage abstrait et émotionnel : difficultés dans le traitement de l’information abstraite (Kiehl, 1999), défaut de reconnaissance de la peur d’après la prosodie (Blair, 2002), incapacité à exprimer différemment des mots affectifs et neutres (Louth, 1998) mais sans différence de temps de réaction selon la valence des mots (Williamson, 1991). Cela suggère donc que les sujets psychopathes n’ont pas le même système de communication et de réception de l’information. Une étude de Marsh et Blair a mis en évidence un défaut de reconnaissance faciale de la peur chez les psychopathes comparativement à des sujets sains. Or être capable de reconnaître les émotions d’autrui permet le développement de bonnes capacités sociales. D’autre part, les sujets psychopathes ont un déficit de conditionnement aversif : face à un stimulus aversif, leur réactivité, mesurée par conductance cutanée, reste inchangée (Veit, 2002). Enfin, l’évaluation de la prise de décision montre que ces sujets font des choix risqués, c'est-à-dire entraînant une récompense immédiate mais désavantageuse à long terme (Mitchell, 2002).

Deux régions cérébrales jouent un rôle dans la physiopathologie de la psychopathie : le cortex préfrontal ventromédian et l’amygdale. On observe un défaut d’activation du cortex temporal antérieur droit lors de la présentation de mots abstraits (Kiehl, 2004) et de l’amygdale ainsi que du cortex préfrontal ventromédian durant un conditionnement aversif (Birbaumer, 2005) chez les psychopathes comparativement à des sujets sains. Le test du « dilemne du prisonnier », reflet des performances de coopération est un outil d’évaluation pour la psychopathie (Rilling, 2007). La capacité à coopérer et l’activation du cortex orbitofrontal et de l’amygdale sont négativement corrélées.

On peut donc formuler l’hypothèse que le psychopathe n’évalue pas correctement la valeur des choses. Ses choix sont guidés par les récompenses immédiates quelques soient les risques, ce qui témoigne d’un défaut d’association entre choix et punition. De même, il est incapable de reconnaître la valeur des autres et leurs souffrances, et donc les conséquences de ses propres actes. La psychopathie peut être considérée comme une maladie développementale sévère, fortement héritable. Elle repose sur une série de déficits émotionnels sous-tendus par le cortex préfrontal ventromédian et l’amygdale, compromettant les comportements sociaux et la prise de décision.

Bibliographie:

Kiehl KA, Hare RD, McDonald JJ, Brink J.

Department of Psychology, University of British Columbia, Vancouver, Canada. kiehl@cs.ubc.ca

We tested the hypothesis that psychopathy is associated with abnormal processing of semantic and affective verbal information. In Task 1, a lexical decision task, and in Task 2, a word identification task, participants responded faster to concrete than to abstract words. In Task 2, psychopaths made more errors identifying abstract words than concrete words. In Task 3, a word identification task, participants responded faster to positive than to negative words. In all three tasks, nonpsychopaths showed the expected event-related potential (ERP) differentiation between word stimuli, whereas psychopaths did not. In each task, the ERPs of the psychopaths included a large centrofrontal negative-going wave (N350); this wave was absent or very small in the nonpsychopaths. The interpretation and significance of these differences are discussed.

Blair RJ, Mitchell DG, Richell RA, Kelly S, Leonard A, Newman C, Scott SK.

Unit on Affective Cognitive Neuroscience, Mood and Anxiety Disorders Program, National Institute of Mental Health, Bethesda, Maryland; 20892-2670, USA. Cette adresse email est protégée contre les robots des spammeurs, vous devez activer Javascript pour la voir.

The processing of emotional expressions is fundamental for normal socialization and interaction. Reduced responsiveness to the expressions of sadness and fear has been implicated in the development of psychopathy (R. J. R. Blair, 1995). The current study investigates the ability of adult psychopathic individuals to process vocal affect. Psychopathic and nonpsychopathic adults, defined by the Hare Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R; R. D. Hare, 1991), were presented with neutral words spoken with intonations conveying happiness, disgust, anger, sadness, and fear and were asked to identify the emotion of the speaker on the basis of prosody. The results indicated that psychopathic inmates were particularly impaired in the recognition of fearful vocal affect. These results are interpreted with reference to the low-fear and violence inhibition mechanism models of psychopathy.

Louth SM, Williamson S, Alpert M, Pouget ER, Hare RD.

Psychology Department, University of British Columbia, Vancouver, Canada.

A key feature of psychopathy is the ability to deceive, manipulate, and con the unwary, while seeming to be perfectly sincere. Is this impression of sincerity achieved solely through body gestures and facial expression, or is there also something different about the voice quality of psychopaths? We analyzed the acoustic characteristics of speech in 20 male offenders (10 psychopaths and 10 nonpsychopaths), assessed with the Psychopathy Checklist--Revised (Hare, 1991). We used a computer program developed by Alpert, Merewether, Homel, Martz, and Lomask (1986) to measure variations in amplitude and prosody. Results indicated that psychopaths spoke more quietly than controls and did not differentiate, in voice emphasis, between neutral and affective words. These findings are consistent with the developing view that psychopaths are insensitive to the emotional connotations of language. In addition, their vocal characteristics may be part of a self-presentation mode designed to manipulate and control interpersonal interactions.

Williamson S, Harpur TJ, Hare RD.

Department of Psychology, University of British Columbia, Vancouver, Canada.

We tested the hypothesis that psychopathy is associated with abnormal processing of affective verbal material. Criminal psychopaths and nonpsychopaths, defined by the Psychopathy Checklist, performed a lexical decision task ("Is it a word or not?") while we recorded reaction time and event-related potentials in response to letter-strings consisting of affective and neutral words and pronounceable nonwords. On the assumption that they do not make efficient use of affective information, our primary prediction was that psychopaths would show less behavioral and event-related potential differentiation between affective and neutral words than would nonpsychopaths. The results were in accordance with this prediction. The lexical decisions of nonpsychopaths were significantly faster, and relevant event-related potential components were significantly larger, to affective words than to neutral words. In sharp contrast, psychopaths failed to show reaction time facilitation or larger amplitude event-related potentials to affective words. We suggest that psychopaths extract less information from affective words than do other individuals. Possible implications of these and related findings for understanding the behavior of psychopaths are discussed.

Marsh AA, Blair RJ.

National Institute of Mental Health, National Institutes of Health, Bethesda, MD 20892, USA. Cette adresse email est protégée contre les robots des spammeurs, vous devez activer Javascript pour la voir.

Individuals with disorders marked by antisocial behavior frequently show deficits in recognizing displays of facial affect. Antisociality may be associated with specific deficits in identifying fearful expressions, which would implicate dysfunction in neural structures that subserve fearful expression processing. A meta-analysis of 20 studies was conducted to assess: (a) if antisocial populations show any consistent deficits in recognizing six emotional expressions; (b) beyond any generalized impairment, whether specific fear recognition deficits are apparent; and (c) if deficits in fear recognition are a function of task difficulty. Results show a robust link between antisocial behavior and specific deficits in recognizing fearful expressions. This impairment cannot be attributed solely to task difficulty. These results suggest dysfunction among antisocial individuals in specified neural substrates, namely the amygdala, involved in processing fearful facial affect.

Veit R, Flor H, Erb M, Hermann C, Lotze M, Grodd W, Birbaumer N.

Institute of Medical Psychology and Behavioral Neurobiology, University of Tübingen, Gartenstrasse 29, 72074, Tübingen, Germany.

While psychopaths (PP) lack anticipatory fear, social phobics (SP) are characterized by excessive fear. Criminal PP, SP and healthy controls (HC) participated in differential aversive delay conditioning with neutral faces as conditioned (CS) and painful pressure as unconditioned stimuli. Functional magnetic resonance imaging revealed differential activation in the limbic-prefrontal circuit (orbitofrontal cortex, insula, anterior cingulate, amygdala) in the HC. By contrast, the PP displayed brief amygdala, but no further brain activation. The SP showed increased activity to the faces in the amygdala and orbitofrontal cortex already during habituation. Thus, a hypoactive frontolimbic circuit may represent the neural correlate of psychopathic behavior, whereas an overactive frontolimbic system may underly social fear.

Mitchell DG, Colledge E, Leonard A, Blair RJ.

Institute of Cognitive Neuroscience, University College London, UK.

This study investigates the performance of psychopathic individuals on tasks believed to be sensitive to dorsolateral prefrontal and orbitofrontal cortex (OFC) functioning. Psychopathic and non-psychopathic individuals, as defined by the Hare psychopathy checklist revised (PCL-R) [Hare, The Hare psychopathy checklist revised, Toronto, Ontario: Multi-Health Systems, 1991] completed a gambling task [Cognition 50 (1994) 7] and the intradimensional/extradimensional (ID/ED) shift task [Nature 380 (1996) 69]. On the gambling task, psychopathic participants showed a global tendency to choose disadvantageously. Specifically, they showed an impaired ability to show learning over the course of the task. On the ID/ED task, the performance of psychopathic individuals was not significantly different from incarcerated controls on attentional set-shifting, but significant impairments were found on response reversal. These results are interpreted with reference to an OFC and amygdala dysfunction explanation of psychopathy.

PMID: 12207998 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Kiehl KA, Smith AM, Mendrek A, Forster BB, Hare RD, Liddle PF.

Institute of Living, Hartford, CT 06106, USA. kent.kiehl@yale.edu

We tested the hypothesis that psychopathy is associated with abnormalities in semantic processing of linguistic information. Functional magnetic resonance imaging (fMRI) was used to elucidate and characterize the neural architecture underlying lexico-semantic processes in criminal psychopathic individuals and in a group of matched control participants. Participants performed a lexical decision task in which blocks of linguistic stimuli alternated with a resting baseline condition. In each lexical decision block, the stimuli were either concrete words and pseudowords or abstract words and pseudowords. Consistent with our hypothesis, psychopathic individuals, relative to controls, showed poorer behavioral performance for processing abstract words. Analysis of the fMRI data for both groups indicated that processing of word stimuli, compared with the resting baseline condition, was associated with neural activation in bilateral fusiform gyrus, anterior cingulate, left middle temporal gyrus, right posterior superior temporal gyrus, and left and right inferior frontal gyrus. Analyses confirmed our prediction that psychopathic individuals would fail to show the appropriate neural differentiation between abstract and concrete stimuli in the right anterior temporal gyrus and surrounding cortex. The results are consistent with other studies of semantic processing in psychopathy and support the theory that psychopathy is associated with right hemisphere abnormalities for processing conceptually abstract material.

Birbaumer N, Veit R, Lotze M, Erb M, Hermann C, Grodd W, Flor H.

Institute of Medical Psychology and Behavioral Neurobiology and Section of Experimental Resonance Imaging of the CNS, Department of Neuroradiology, University of Tübingen, Tübingen, Germany.

CONTEXT: Psychopaths belong to a larger group of persons with antisocial personality disorder and are characterized by an inability to have emotional involvement and by the repeated violation of the rights of others. It was hypothesized that this behavior might be the consequence of deficient fear conditioning. OBJECTIVE: To study the cerebral, peripheral, and subjective correlates of fear conditioning in criminal psychopaths and healthy control subjects. DESIGN: An aversive differential pavlovian delay conditioning paradigm with slides of neutral faces serving as conditioned and painful pressure as unconditioned stimuli. SETTING: The Department of Medical Psychology at the University of Tübingen, Tübingen, Germany. PARTICIPANTS: Ten male psychopaths as defined by the Hare Psychopathy Checklist-Revised and 10 age- and education-matched healthy male controls. The psychopaths were criminal offenders on bail and waiting for their trial or were on parole. The healthy controls were recruited from the community. MAIN OUTCOME MEASURES: Brain activation based on functional magnetic resonance imaging, electrodermal responses, emotional valence, arousal, and contingency ratings. RESULTS: The healthy controls showed enhanced differential activation in the limbic-prefrontal circuit (amygdala, orbitofrontal cortex, insula, and anterior cingulate) during the acquisition of fear and successful verbal and autonomic conditioning. The psychopaths displayed no significant activity in this circuit and failed to show conditioned skin conductance and emotional valence ratings, although contingency and arousal ratings were normal. CONCLUSION: This dissociation of emotional and cognitive processing may be the neural basis of the lack of anticipation of aversive events in criminal psychopaths.

Rilling JK, Glenn AL, Jairam MR, Pagnoni G, Goldsmith DR, Elfenbein HA, Lilienfeld SO.

Department of Anthropology, Emory University, Atlanta, Georgia 30322, USA. Cette adresse email est protégée contre les robots des spammeurs, vous devez activer Javascript pour la voir.

BACKGROUND: Psychopathy is a disorder involving a failure to experience many emotions that are necessary for appropriate social behavior. In this study, we probed the behavioral, emotional, and neural correlates of psychopathic traits within the context of a dyadic social interaction. METHODS: Thirty subjects were imaged with functional magnetic resonance imaging while playing an iterated Prisoner's Dilemma game with human confederates who were outside the scanner. Subjects also completed two self-report psychopathy questionnaires. RESULTS: Subjects scoring higher on psychopathy, particularly males, defected more often and were less likely to continue cooperating after establishing mutual cooperation with a partner. Further, they experienced more outcomes in which their cooperation was not reciprocated (cooperate-defect outcome). After such outcomes, subjects scoring high in psychopathy showed less amygdala activation, suggesting weaker aversive conditioning to those outcomes. Compared with low-psychopathy subjects, subjects higher in psychopathy also showed weaker activation within orbitofrontal cortex when choosing to cooperate and showed weaker activation within dorsolateral prefrontal and rostral anterior cingulate cortex when choosing to defect. CONCLUSIONS: These findings suggest that whereas subjects scoring low on psychopathy have emotional biases toward cooperation that can only be overcome with effortful cognitive control, subjects scoring high on psychopathy have an opposing bias toward defection that likewise can only be overcome with cognitive effort.

Dernière mise à jour de la page: 2 juillet 2009

Dernière mise à jour de la page: 3 juillet 2009

Défaire les fixations

Entre pensée occidentale et philosophie chinoise

Pr François JULLIEN, philosophe

Professeur des Universités, Université Paris-Diderot, Directeur de l'Institut de la pensée contemporaine

Montpellier octobre 2008

Je suis un intrus dans cette journée

Je vous parlerai des fixations de l'individu

Mon travail de philosophe : travailler dans l’écart :

L’écart de penser entre pensée chinoise et pensée occidentale

La pensée chinoise peut nous montrer comment débloquer les fixations pour rendre la fluidité à la vie.

Point de départ : la notion de nourrir : elle est élémentaire avant même la naissance.

C'est une notion qui est fendue en deux dès Platon : nourrir son corps, nourrir son âme.

Platon : la vocation du philosophe est de nourrir son âme par la vérité.

L'ordre du corps

L’ordre de l’âme

La tradition Patristique :    - le lait

                                       - les légumes : pour ceux qui ne croient pas encore

                                       - la chair de l’agneau : pour ceux qui sont proches du salut

- Gide : « les nourritures terrestres »

La pensée européenne laisse en friche l’espace entre santé et spiritualité, entre médical et psychologique.

D'où le courant (le marché économique) du « développement personnel » :

Vers les paramédecines, la parapsychologie

Mettre à côté (para) ce qui est dissocié.

Abondance de sous littérature, de magazines qui prospèrent.

Friche entre santé et spiritualité : enfoncer un coin dans cette friche à partir de la notion de nourrir sa vie. Ma vie est mon potentiel vital. En chinois : sin cheng

Nourrir sa vie ne signifie pas nourrir son corps ni nourrir son âme.

La vie comme capital d'énergie, de vitalité, est à affiner pour le rendre plus fluide.

Cette énergie se réifie, se bloque, s'opacifie, devient inerte ; elle se fixe.

Il faut rendre fluide ce qui s'est coincé. Nourrir la vitalité qui est en soi.

Affiner, c’est aussi rendre subtil.

En chinois « ting » la fleur du riz, l'esprit du vin, le sperme.

Activer cette vitalité. Quintessencier. Dire ce qui se trouve à l'entre-deux du psychologique et du corps. Le rendre plus alerte et plus en mouvement. Le contraire de la réification ou l'enlisement.

Illustration à travers deux dialogues :

-Une vieillarde de 90 ans qui a le teint frais d'un jeune enfant. Elle a su désentraver sa personnalité pour la laisser en allant, sans jamais l'user.

-Un prince interroge un maître. J'ai entendu dire que votre maître vous a appris ce qu’était nourrir sa vie. Le maître répond : moi, je me suis contenté de balayer à la porte de mon maître.

Il ne répond pas car le prince n'est pas capable de comprendre. Il s'agit de laisser l'autre déçu, à gérer la non-réponse.

Il faut balayer en soi, c’est une action modeste, tous les jours, au lieu de laisser la poussière s'accumuler. Balayer permet à l'énergie de se manifester.

Nourrir sa vie, c’est comme faire paître des moutons. Quand on voit des moutons qui traînent à l'arrière on les fouette.

Cette position est différente de celle du pasteur qui mène son troupeau vers la Terre promise.

Le pasteur est derrière. Le troupeau est devant, en mouvement. Le pasteur qui voit traîner des moutons les fouette.

Qu'est-ce qui traîne en moi ? Ce qui traîne est à fouetter, pour le rappeler à l'ordre, pour continuer à avancer.

Les cellules qui se séparent, se cancérisent.

Le névrosé est arrêté au lieu que sa vie psychique continue d'avancer.

Vivre c'est maintenir en élan, en allant, son potentiel de vie. Que sa vie ne s’opacifie pas.

Autre illustration par le prince et l'artisan boucher :

La pensée chinoise n'interroge pas l’être.

Le Tao est processus, procédure, façon d'opérer. La voie est la recette.

La question : nourrir la vie.

Le boucher dépèce un boeuf pour le prince : le couteau circule sur un air de ballet.

À quoi peut en arriver la technique. Le Tao dépasse toute technique.

L'activité se décante, s’affine ; le couteau épouse la constitution interne.

Un bon boucher doit changer de couteau tous les ans parce qu'il tranche la chair. J'ai le même couteau depuis plus de 20 ans. Le fil du couteau, à un point d’entremêlement, opère lentement.

Après avoir remis mon couteau en état, je le remets dans mon fourreau.

Le couteau défait la chair du boeuf en passant dans le vide, dans l’interstice. Son outil peut circuler toujours dans le vide. Contre quoi la lame pourrait-elle s'émousser ?

Maintenir dans la circulation, ne pas rencontrer de résistance (en chinois zouang zé)

Platon : dans La Métaphysique il y a la description de quelqu'un qui découpe un boeuf.

Le philosophe est comme un boucher qui découpe un boeuf. Il sépare les essences des choses par analyse et synthèse, pour trouver les éléments constituants. Il s'agit de respecter les frontières des éléments.

Alors que dans la pensée chinoise il s'agit de percevoir au sein de ce qui est le plus opaque des voies de circulation possible.

Le rapport âme/corps, le rapport au bonheur.

Qu'est-ce que je suis, moi ? Un potentiel d'énergie.

Soit je laisse l'énergie entrer en résistance avec tout, en l’usant, soit je laisse l'énergie alerte, ne s’usant pas.

Pour Homère le principe de vitalité se sépare du corps à la mort et va dans l’Hadès.

Pour Platon le propre de l'humanité est la dualité soma psyché.

Énergie, souffle, anima désignent  le souffle de vie, ce qui anime, qui a la capacité de vitaliser.

La sagesse : laisser l'énergie circulante, animante.

La pensée chinoise dérange la notion d'âme et de corps :

Ce qui d'énergie en moi s'opacifie

Ce qui d'énergie en moi se déploie

Plus je m’affine, plus je m'anime. La vitalité ne cesse de se renouveler.

Le bonheur :

Cette notion est aussi dérangée par la pensée chinoise.

En Occident : la finalité de la vie est le bonheur. Fondé sur le pilier de l’âme.

Finalité : en vue de ; toute activité en vue de ; toutes les actions tendent vers des fins qui les dépassent.

Existence pyramidale de vie tendue vers le Souverain Bien.

Daimonia, âme, le bonheur salut de l'humanité.

Le bonheur n'intéresse pas la Chine ancienne.

Dans la pensée chinoise, le bonheur est une fixation une cible qui fait perdre le côté alerte de la vie.

Être en forme veut dire être dans cette vitalité, se satisfaire.

Il faut évoluer, rester en souplesse, ne pas se fixer.

Être comme un poisson dans l'eau, dans le courant : c'est l'image du « bonheur ».

Le bonheur est une fixation dont il faut se déprendre ; rendre la vie à sa disponibilité.

Conclusion :

1- En Chine, il n’y a pas la notion de mal : le non bien

le mal, ça coince, ça bloque.

La voie chinoise ne mène pas : par où ça passe, ça va.

Ça ne cesse de passer, il y a du cours qui se maintient en cours.

Il n'y a que du coincement de la voie.

2 - Si parler va sans dire :

Parlez, mais ne cherchez pas à dire. La parole peut être fixation.

Aristote : parler, c’est dire. Dire c'est dire quelque chose. Dire quelque chose c'est signifier quelque chose.

Dans la pensée chinoise « ti » signifie : quelque chose, objet du dire. Si le discours n'a pas de « ti »…

Le principe de non-contradiction est le support de pensée de la science.

Parler est différent de dire, différent de dire quelque chose.

Dire à peine.

On ne fait que commencer à parler.

Confucius commence à parler ; des propos ténus, fins ; des petits coups de pouce qui décoincent.

Dire à côté. Dire de biais. Le pinceau de biais.

Illustration : un sujet fréquent de concours en Chine ancienne: peindre un monastère : un paysage, des montagnes, des eaux, et sur un chemin un petit moine portant de l'eau.

Quelque chose fait signe.

Au dire quelque chose, d'Aristote, s'oppose le dire au gré (Mallarmé ; la poésie moderne constituée contre le dire quelque chose d'Aristote)

3 - Disponibilité :

C'est une notion faible dans la pensée européenne.

Dans la pensée chinoise, la disponibilité est à déployer à l'envers de la fixation.

Selon Confucius il y a quatre choses dont le maître est dispensé :

- les idées : auxquelles il s'attache, donc sans projections qui se fixeraient

- la nécessite : pas de il faut qu'il s'impose à lui.

- la position : pas de position dans laquelle il s'arrête.

- le moi : pas de moi ; être sans moi donc être sans idées, ça fait boucle.

Confucius : l'homme sans qualités : tout reste ouvert, l'existence est ouverte dans tous ses possibles.

Mancius disait de Confucius : de la sagesse, il est le moment

Il ne se raidit dans aucune position.

Une pensée du dehors, chinoise, fait résistance à la pensée occidentale. Elle peut éclairer des aspects de la pratique psychanalytique, que le discours psychanalytique n'éclaire pas.

L’attention flottante : expression de la disponibilité.