La sémiologie des troubles alimentaires : de la restriction à l'abus

Mots clés : anorexie mentale, boulimie, hyperphagie, obésité,

Dr Christine FOULON

Psychiatre Paris

C’est un sujet auquel je m’intéresse depuis plus de 10 ans et j'espère répondre partiellement aux questions posées.

Quelques données que nous apprennent nos collègues chercheurs : je vais vous donner quelques éléments pour essayer de comprendre le comportement alimentaire humain normal, ce qui déjà n'est pas une mince affaire. Les individus ne seraient pas tous égaux dans le contrôle de la prise alimentaire, les chercheurs se dirigent actuellement vers la notion d’individus avec des signaux physiologiques forts et d’autres avec des signaux physiologiques faibles. Les femmes seraient peut-être des individus à signaux physiologiques plus faibles que les hommes et elles auraient moins de facilité à réguler de façon certaine leur prise alimentaire. Plusieurs mécanismes rentrent en jeu : les mécanismes de faim, de satiété et de rassasiement, des mécanismes physiologiques qui sont probablement apparus dès l'arrivée de l'homme sur la terre, et autre aspect intéressant qui lui va avoir des retombées thérapeutiques, c’est tout le problème des apprentissages alimentaires, c'est-à-dire que les individus vont apprendre, ce qui n'est pas innée, à s'alimenter, ce qui va nous expliquer aussi que les gens mangent de façon très différente selon les cultures et qu’ils ne sont pas pour autant dans l’anormalité ou le pathologique.

2- Les déterminismes physiologiques : on peut les comprendre, il faut s'alimenter pour vivre, il faut que l'organisme reçoive toutes les catégories de nutriments. Il est probable qu'au niveau de notre cerveau nous avons des capteurs, des récepteurs sensibles à tous les types de nutriments, pas seulement aux glucides et aux lipides mais également aux acides aminés. Il s'agit là de travaux passionnants réalisés dans les pays anglo-saxons. Les déterminismes psychologiques sont tout aussi importants, chacun sait que d'avoir de l'anxiété peut couper l'appétit, ou que certaines préoccupations chez certains individus vont déclencher des prises alimentaires plus importantes, mais tout cela finalement dans des fourchettes très tolérables qui ne vont pas à proprement parler, constituer des troubles.

3- les aspects comportementaux : nos rejets et nos goûts alimentaires sont probablement des comportements appris, au fil des expériences qu'on va apprendre à aimer ou ne pas aimer certains types d'aliments. Classiquement les aversions alimentaires se conditionnent assez vite : c'est l'exemple typique du plateau de fruits de mer, on a été malade, et pendant des dizaines d'années on ne peut plus jamais réintroduire ce type d'aliments. Les préférences semblent s'acquérir de façon plus lente, c'est la Madeleine de Proust, c'est le fait qu'un aliment a des qualités sensorielles propres, s'il vous a été donné dans un contexte affectif particulier, il laisse une trace dans notre mémoire et nous développons un certain type d'appétence pour certains aliments.

4- Les déterminismes environnementaux : ils sont importants car plus tard lorsque nous parlerons de la pathologie et des désorganisations, nous serons en charge de restaurer tous les aspects. Les chercheurs du Collège de France nous donnent des données comme Jeanine Louis Sylvestre ou France Belle-Isle. La vie en société impose les horaires des repas qui ne sont en aucun cas au départ établies par des contraintes physiologiques. En France on mange globalement toujours trois repas par jour, petit déjeuner déjeuné et dîner ; dans d'autres pays il n'y a que deux repas par jour comme au Vietnam où les gens mangent le matin une soupe à base de viande et de végétaux et des poissons en fin de journée. On ne peut pas dire que les Vietnamiens ont des troubles alimentaires. Il faut donc identifier un trouble alimentaire en fonction de la culture dans laquelle on est. La neurobiologie a donc dû se plier aux contraintes sociales ou professionnelles. Les industriels connaissent très bien nos manies et nos manières. Ils veulent savoir quoi nous vendre et quoi nous faire manger. Il n'y a pas de philanthropie. Ils sont donc aussi promoteurs d'études sur l'analyse des comportements alimentaires humains normaux.

Les troubles alimentaires ont de beaux jours devant eux. Globalement l'homme aime ce qui le nourrit, il est en appétence sur des aliments riches, c'est-à-dire glucidolipidique, que l'organisme est fabriqué pour compenser des dettes ou des jeûnes, mais il n'est pas bien fabriqué pour compenser des excès. Il est probable que l'évolution va se faire vers un surpoids de l'humanité car nous sommes mieux équipés pour compenser un manque. Attention aussi aux modèles animaux utilise les fondamentalistes pour étudier le comportement alimentaire car ils étudient à partir de rares, de souris, des rongeurs, animal qui mange la nuit et pas le jour alors que l'être humain est à l'inverse.

Le comportement alimentaire humain doit tourner pour son propre compte mais il a une propension à se dérégler et à se désorganiser qui est importante. Est-ce de plus en plus important ? C'est une autre question.

On reste peu informé des étiologies, des causes de ces troubles et de la manière dont se déclenchent ces désorganisations qu'elles soient mineures ou majeures.

Facteurs étiopathogéniques : d'abord les facteurs biologiques car ce sont ceux dont on parle le plus actuellement. Ils se développent mais ils n'ont pas de retombées directes dans la compréhension du trouble chez nos patients, ni dans les aspects thérapeutiques. Beaucoup de neuropeptides sont impliqués dans la prise alimentaire, certains dans le sens de l’orexie, d'autres dans le sens de l'anorexie. On parle beaucoup de la leptine qui est un marqueur de l'activité de la masse grasse, la gréline qui est un peptide sécrété par l'estomac et qui serait un signal de faim et encore le neuropeptide Y etc. Tous ces peptides sont à l'étude chez le rat mais aussi chez l'homme et chez l'homme malade, sous la forme de dosage périphérique plasmatique. Il n'y a pas de conséquences concrètes pour l'instant en 2004.

La notion de séparation précoce est un autre facteur étiologique souvent évoqué surtout chez les adolescentes, avec des troubles précoces dans le développement psychologique de l'enfant dus à des séparations entre zéro et deux ans. Tout le problème des abus sexuels dans l'enfance ou à l'adolescence a été beaucoup traité depuis quelques années comme pourvoyeur de troubles du comportement alimentaire, mais on sait également que c’est pourvoyeur d'autres troubles des conduites comme les tentatives de suicide, dépression, troubles graves de la personnalité.

Je cite également les interactions familiales. On a beaucoup tiré à boulets rouges sur les parents des patientes atteintes de troubles alimentaires mais il faut rester vigilant car les interactions familiales peuvent être aussi les conséquences de l'arrivée de la maladie dans la famille, il faut donc prudence garder.

Les facteurs socioculturels sont souvent invoqués dans la genèse des troubles et ont un petit déterminisme mais ils interviennent essentiellement dans l'expression clinique du trouble beaucoup plus que dans son réel déclenchement.

Et puis les facteurs génétiques qui sont certes prometteurs et excitants, mais là encore sans donner lieu à l'identification de gènes candidats ou de mutations particulières à l'origine directe des troubles du comportement alimentaire.

Voilà où nous en sommes au niveau des causes, nous sommes donc gênés pour répondre aux patients ou à leur famille à la question pourquoi j'ai cette maladie ? Pourquoi ma fille a-t-elle développé ce trouble ?

Sur le plan sémiologique, les restrictions alimentaires ainsi que leur pendant qui sont les compulsions alimentaires et les excès vont évoluer sur un continuum qui va du normal au pathologique.

Les restrictions alimentaires sont en général considérées comme bonnes pour la santé et notre collègue sociologue pourra nous donner des éléments de réflexion, les périodes de jeûne sont retrouvées dans la plupart des religions comme étant des possibilités d'augmenter la spiritualité, de se sentir mieux et plus proche de Dieu dans certaines religions. Beaucoup d'individus se restreignent et réussissent la restriction et d'autres individus disent se restreindre mais ne réussissent pas la restriction. Les Anglo-Saxons appellent cela succesful Dieter ou unsuccesful Dieter.  « Je suis au régime mais je ne le fais pas vraiment ». Est-ce que ces comportements restreints, qui ont l'air de faire tache d'huile dans la population, est-ce que ces comportements qui interviennent dans l’environnement obésogène qui nous entoure actuellement, permettent de rester mince ? C'est toute une question. Puis il y a la question de toutes les restrictions cognitives, c'est-à-dire que les individus sont dans des pensées ou des croyances de restrictions qu'ils appliquent ou n'appliquent pas mais il est probable que ces restrictions cognitives à elles seules peuvent être à l'origine de modification du comportement alimentaire.

L'idée du continuum montre que cela va d'anomalies mineures pour lesquelles les gens ne vont peut-être jamais consulter mais que l'on connaît dans notre vie de tous les jours, c'est la sélectivité, le fait de manger certaines catégories d'aliments et d'avoir beaucoup plus d'évitement et de dégoût que les sujets normaux. Les sujets normaux ont environ un à trois dégoûts alimentaires mais pas plus et portant sur des aliments uniques. Mais dès que nous tombons dans la pathologie, les dégoûts et les aversions se font par classe alimentaire en entier comme par exemple les féculents, les matières grasses etc.

Le rythme anormal, les excès sans conséquence sur le poids ou sur la santé. Les Eating Disorder non spécifiés peuvent exister dès le début du trouble ou bien constituer une modalité évolutive du trouble ou persister sous cette forme la.

À un moment donné, il faut fixer la barrière entre le normal et le pathologique, par commodité et pour s'aligner sur un langage commun. En clinique courante, cela n'entraîne pas de difficultés importantes mais il faut faire une distinction entre des TCA vraiment pathologiques et des troubles alimentaires mineurs.

Quelques mots sur les critères de diagnostic : le BMI qui est l'indice de masse corporelle IMC. En dessous de 17,5 vous êtes dans la catégorie anorexie. Je rappelle qu’en pédiatrie on utilise les courbes et non le BMI brut pour voir si l'enfant est en surpoids ou en sous poids. Actuellement le critère clé, c'est le critère d'altération de la perception corporelle, peur intense de devenir gros et dénie des troubles. Le critère aménorrhée perd actuellement de sa validité car la plupart des jeunes femmes sont sous contraception d’oestroprogestatifs, on ne peut donc pas repérer l'aménorrhée. Si les patientes ne sont pas sous contraception et qu'elles présentent une aménorrhée, nous tenons bien sûr un critère clé.

Il existe deux sous-types : le restrictif et le sous-type soit boulimie soit vomissement soit laxatif soit les trois à la fois.

Une phrase que je me plais à marteler et à répéter : la plupart des symptômes physiques et psychiques que vous rencontrez dans l'anorexie mentale sévère, résulte de la dénutrition. Il ne faut jamais l'oublier dans l'évaluation de la personnalité ou des signes dépressifs associés.

Le début des troubles commence à l'adolescence, autrefois dans une tranche d'âge 14 à 18 ans, évolue actuellement vers la tranche 12 ans à 16 ans. En France, l'âge de la puberté rajeunie et il y a probablement un lien avec cela. Cependant il existe des formes à début prépubertaire qui sont souvent extrêmement graves. Il existe des formes à début plus tardif, après 20-25 ans. La prédominance des troubles reste féminine, avec un cas de garçon anorexique pour neuf cas de jeunes filles. Le début des troubles peut se faire sous la forme de restriction mais aussi de grignotages, donc le vrai début n'est pas la restriction, le vrai début sera dans les TCA vers l'excès avec léger surpoids qui auront déclenché la restriction. Le début peut donc être varié. Environ la moitié des patients qui ont présenté un épisode anorexie ou qui ont fait un régime strict, développera à un moment donné de l’évolution des comportements boulimiques et cela fait très peur patiente anorexique.

Par ailleurs il y a des troubles du comportement très bizarres dans l'anorexie mentale comme les conduites de stockage, ou masquer la restriction à l'entourage, les restrictions commencent par les viandes les matières grasses et aliments sucrées puis s'étendre à toute la panoplie alimentaire et il ne restera plus à la fin que des aliments non assaisonnés, des légumes verts, des laitages ou des fruits comme la pomme verte qui est l'aliment par excellence de l'anorexique. La pomme verte est le fruit qui réunit à lui seul toutes les caractéristiques recherchées dans les aliments, le vert parce que cela évoque la pureté et le sain, l'aspect craquant ouvre une dimension sensorielle attractive, et enfin le fait que ce soit peu calorique.

L'histoire du végétarisme ? Cela peut être un signe avant-coureur de l'anorexie ou montrer que la pathologie est déjà installée. Quand une jeune adolescente commence à déclarer qu'elle est végétarienne, attention ! Surtout dans nos cultures en France car malgré une baisse temporaire de la vente de viande suite à l'affaire de la vache folle, on reste des mangeurs de viande. Le végétarisme dans le contexte d'une anorexie ne correspond pas à une dimension philosophique ou spirituelle ou religieuse.

Les pseudo allergies alimentaire sont fréquentes chez les anorexiques. En France, les allergies alimentaires sont plus fréquentes depuis l'introduction massive de l'arachide, cacahouètes, biscuits apéritifs qui entraînent beaucoup d'allergies alimentaires chez les enfants et nos patientes anorexiques nous feront part d'un tas d'allergies alimentaires…

Les produits Light sont surtout utilisés chez les boulimiques qui veulent contrôler leur poids. Les anorexiques se moquent un peu de manger un yaourt Light car leurs apports sont déjà tellement restreints.

Les troubles de la perception corporelle sont étranges : c'est la non reconnaissance de l'état de maigreur. De même les sujets gros ne se voient pas aussi gros qu'ils sont en réalité. Il y a le cas particulier des professions, comme mannequin, qui imposent une apparence corporelle et qui seraient des populations intermédiaires entre des populations normales et des populations très pathologiques. L'apparition d'une anorexie mentale avérée chez des sportifs ou des danseurs ou des mannequins, survient souvent à l'arrêt de la compétition sportive ou de la danse ou du mannequinat. Les carrières des danseurs s'arrêtent souvent vers 30-35 ans.

L'hyperactivité physique rend difficile la prise en charge et le traitement des troubles. C'est une stratégie de contrôle du poids mais il y a également des mécanismes biologiques qui font que plus vous êtes dénutrit, plus vous développez une activité physique incontrôlable.

Les stratégies de contrôle du poids : les vomissements sont très connus et il faut se méfier des contagions de vomissements dans les internats, dans les endroits où il y a beaucoup de filles réunies, c'est une méthode pour perdre du poids. Les prises de laxatif sont très fréquentes chez nos patientes, elle s'en procure des quantités phénoménales. Les prises de diurétique au contraire sont devenues plus rares car les pharmaciens sont devenus très vigilants et on les rencontre chez les patientes qui exercent des professions médicales ou paramédicales car elles peuvent s'en procurer facilement. Les coupe-faim et les amphétamines ont été retirés du marché mais certaines patientes les ont pris dans les années 80-90 avec des conséquences assez graves. L’isoméride a été retiré du marché, il a été pris par beaucoup de femmes. Le Xénical qui est un inhibiteur de l'absorption des graisses a été aussi dévié de son usage par des patientes ayant des TCA. Initialement il était destiné aux obèses. Mais il est désagréable à prendre (incontinence anale) donc les patientes ne s'accrochent pas trop à ce produit. La potomanie est un symptôme associé très fréquent aux troubles alimentaires, il s'agit de consommation excessive de boissons, de 5-12 l et les patientes disent que c'est pour se purifier, pour détoxifier l'organisme mais en fait il s'agit de quelque chose de plus compliqué et la potomanie peut entraîner une hyponatrémie avec des conséquences physiques graves.

Le mérycisme (régurgitation et remastication des aliments), comportement autrefois observé chez les enfants autistes ou patients oligophrènes, serait sous-évalué dans les TCA alors qu'ils seraient présents dans 20 à 30 % des cas. Il est souvent repéré pendant l'hospitalisation plutôt que lors des consultations. C'est un symptôme très difficile à arrêter. Ce sont des conduites considérées comme très régressives pour continuer à avoir un bol alimentaire dans le tube digestif.

Les patientes ont également des restrictions hydriques si elles ont des croyances erronées comme quoi l’eau fait grossir. Les enfants anorexiques ont souvent la double restriction, alimentaire et hydrique, ce qui entraîne un danger de mort.

Les consommations excessives d'épices : certaines sucent des clous de girofle toute la journée ou mangent des pots de moutarde.

Les stockages alimentaires, par analogie avec les rongeurs, comme si une séquence de privations déclenchait dans le cerveau des comportements de stockage pour l'hiver…

Les régurgitations, les autosaignements que l'on voit dans les professions médicales : on voit des patientes se ponctionner au niveau artériel pour s'anémier et perdre des calories.

Les diabétiques insulinodépendantes ont à leur disposition un moyen de perdre du poids : l'omission de l'injection d'insuline, cela déclenche le syndrome polyuro-polydipsique, cela les fait maigrir mais c'est très dangereux, avec complication précoce du diabète, très difficiles à traiter. Des patientes de 25 ans peuvent se retrouver avec une néphropathie en dialyse.

Les psychopathologies associées : elles sont très variées, elles vont de la dépression à l'anxiété en passant par la schizophrénie, les TOC, les troubles de la personnalité ou finalement rien du tout. On peut trouver un TCA grave sur une personnalité normale avec récupération ad integrum une fois la renutrition effectuée.

Les différents aspects cliniques de la boulimie : la boulimie vraie, les compulsions alimentaires avec stratégie de contrôle du poids. Le fameux Binge Eating Disorder BED qui est le même tableau mais sans stratégie de contrôle du poids. Le Night Eating Syndrome NES est le fait de manger la nuit et cela entraîne un surpoids car les gens peuvent avoir un une alimentation normale en journée et la nuit une alimentation en excès. L'hyperphagie, le fait de manger de trop grosses quantités alimentaires. Les grignotages sont archi fréquents et plutôt simples à régler.

Les boulimiques : elles donnent une apparence de moindre gravité par rapport à l'anorexie, elles ont des fluctuations pondérales, les boulimiques sont malnutries ou dénutries puisque leur alimentation est très désorganisée. Le tableau clinique des patientes boulimiques montre de fréquents symptômes dépressifs et anxieux, des sentiments de honte, contrairement aux anorexiques restrictives, beaucoup d'impulsivité de comportement autoagressif, d'abus de substances soit concomitant des boulimies soit en alternance, c'est-à-dire alcool ou boulimie, cannabis ou boulimie, les tentatives de suicide en rapport avec une faible estime d'elles-mêmes, elles s'auto déprécient beaucoup.

Les modalités évolutives de ces troubles : j'ai mis le mot « guérison » entre guillemets parce qu'il faut vraiment s'en méfier, ces troubles ne portent pas à l'optimisme car ce sont des pathologies à fort potentiel de rechute et elles ont un taux de mortalité non négligeable pour des pathologies qui touchent l'adulte jeune. Le mot « rémission », nous pouvons l'accepter. Il y a plusieurs modalités évolutives, soit un changement dans l'expression clinique du TCA comme de passer d'une anorexie à une boulimie normopondérée et puis cela s'arrête là, ou passer d'une anorexie à un Binge Eating avec alors apparition d'un surpoids et l'alternance de ces tableaux est assez fréquente. Une anorexie restrictive qui s'est mise en danger plusieurs fois et qui développe un Binge Eating qui certes a un petit surpoids mais un bon fonctionnement psychosocial finalement, c'est un bon pronostic. Mais il y a des troubles qui évoluent très mal qui mettent en jeu le pronostic vital et le fonctionnement psychosocial, sujet sur lequel il faut rester vigilant car ce sont des pathologies qui entraînent un déficit social en dehors de la schizophrénie ou autre pathologie psychiatrique grave.

Il faut donc faire une évaluation de tous les comportements pathologiques sans en oublier, cela permet d'avoir des actions thérapeutiques ciblées car il n'y a pas d'action directement sur l'étiologie. Dans un second temps on fera une évaluation psychopathologique pour voir s'il existe un trouble de personnalité associée ou une comorbidité. Enfin il faut évaluer les interactions familiales.

J'emprunte ma conclusion à Gaston Bachelard qui nous rappelle certaines situations cliniques de nos patientes :

« La valeur gastronomique prime la valeur alimentaire et c'est dans la joie et non pas dans la peine que l'homme a trouvé son esprit. La conquête du superflu donne une excitation spirituelle plus grande que la conquête du nécessaire. L'homme est une création du désir, non pas une création du besoin. » (La psychanalyse du feu)

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